综合疾病管理计划对心力衰竭患者预后干预作用的研究

胡学捷，刘茂辉 (石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008)

慢性心力衰竭 (CHF)指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量，是大多数心血管疾病最主要的死亡原因。目前，在几种重要心脏疾病中只有心力衰竭发病率在不断上升，而心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是严重的临床综合征［1］。随着时间的推移，伴随慢性心力衰竭患者的是生活质量下降，丧失劳动力，反复住院，耗费高额的医疗费用，使家庭和社会承担沉重的经济负担。美国心力衰竭研究会治疗指南［2］建议，因CHF住院和具备高住院危险因素的患者接受一项综合疾病管理计划 (diseasemanagement program，DMP)的管理，该计划实施以来，心力衰竭患者6个月内的再次住院率由50%降到22%～24%，而患者的美国心功能分级 (New York Heart Functional Classifica－tion，NYHFC)水平也得到明显维持和提高［3］。因综合疾病管理计划对我国心力衰竭患者的干预作用报导较少，故本研究设计针对心力衰竭患者实施综合疾病管理计划，并通过电话随访，获取相关研究数据，进行分析，以期探索先进的适合心力衰竭患者的护理管理模式，提高心力衰竭患者的生活质量，降低医疗费用，减轻对家庭和社会的负担。

1 材料与方法

1.1 一般资料:选择2013年1月1日～2013年2月27日在我科住院的慢性心力衰竭患者80例，其中男53例，女27例，平均年龄 (62.4±10.56)岁。心力衰竭Ⅰ度者62例，心力衰竭Ⅱ度者16例，心力衰竭Ⅲ度者2例。诊断标准: 2012年5月发布的《欧洲心脏学会 (ESC)2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中对慢性心力衰竭的诊断标准。80例患者随机分为试验组和对照组，每组40例，两组患者在性别、年龄、心力衰竭程度，基础疾病方面等差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:试验组在常规护理的基础上进行综合疾病管理计划干预，而对照组则只实施常规护理，不进行干预。综合疾病管理计划的方法及内容包括:根据患者文化程度、社会背景等具体情况进行有计划、有步骤的管理干预。①采取何种方式教会患者相关知识，即评估患者知识水平和期望达到的目标;患者目前是否准备好学习;是否存在学习障碍;护理计划是否包括患者和照顾者，如同时对照顾者的学习能力和学习意愿进行评估;评估管理对象对疾病的理解程度;评估患者有无心理问题，产生心理问题的原因;此外还要考虑到管理对象不同的文化因素。②确定教给患者哪些内容:应当包括标准管理计划和个性化管理计划两部分，标准管理计划包括每日监测早期体液潴留和CHF恶化的体征;监测感染和血液灌注减少的体征;如何运用药物存放盒、图表等进行药物管理;如何有效遵守饮食计划等;个性化管理计划包括根据对每个患者的评估结果，结合患者的年龄、性别、民族等不同情况，设计适合患者的个性化管理内容及管理方法。患者出院6个月后通过电话随访，收集相关数据，包括出院6个月内因心力衰竭而导致的再次住院率、出院6个月后的心功能分级是否得到维持和提高、6个月内因心力衰竭而导致的医疗总费用 (包括门诊和住院)。

1.3 统计分析:采用SPSS 17.0软件包进行分析。两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院后6个月内的再次住院率:对照组再住院16例，未再住院24例，再住院率40%;试验组再住院9例，未再住院31例，再住院率22%。

2.2 出院后6个月时心功能分级改变情况:出院后6个月时，试验组心功能得到维持和提高的比率为85%，对照组心功能得到维持和提高的比率为60%，试验组心功能得到维持和提高的比率高于对照组 (P＜0.05)。

2.3 出院后6个月内因心力衰竭而耗费的人均医疗总费用:试验组出院后6个月内因心力衰竭而耗费的人均医疗总费用(包括门诊和住院)为 (2 732.5±302.5)元，对照组出院后6个月内因心力衰竭而耗费的人均医疗总费用 (包括门诊和住院)(3 456.8±487.6)元，试验组人均医疗总费用低于对照组 (P＜0.05)，差异有统计学意义。

3 讨论

慢性心力衰竭是一种发病率较高的疾病，与心脑血管疾病相比，其死亡率也较高，而且患者预后效果也往往不如人意［4］。目前，仅对患者进行药物治疗及卧床休息已不能达到预期的治疗目的［5］。疾病管理(disease management programs，DMP)是一种对慢性病的综合预防和干预模式，通过加强医生与患者之间的沟通、推行标准化医疗服务、提高患者的医疗知识和改变患者的生活方式来预防和控制慢性病的蔓延。将CHF纳入疾病管理计划，能获得巨大的卫生经济学效益［6］，疾病管理强调注重以临床和非临床相结合的干预方式。任何时候，这两种干预方式的结合都能发挥其积极有效的影响。理想情况下，疾病管理可以预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用，以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个重要组成部分。本研究通过对试验组实施个性化的综合疾病管理计划，实现了预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者通过进行自我病情监测、使用适宜的方式方法进行安全合理的药物管理以及安全运动管理、合理饮食调整、保持良好情绪等提高自我管理能力、改善不良生活习惯，使试验组患者在出院后6个月内因心力衰竭而导致的再次住院率、出院后6个月内因心力衰竭而耗费的人均医疗总费用均低于对照组，而试验组出院后6个月时的心功能得到维持和提高的比率则高于对照组，研究结果表明，根据慢性心力衰竭患者的具体情况，将其纳入规范而又个性化的综合疾病管理，能够降低再住院率、减少医疗费用、提高患者生活质量。

［1］ 杨 旭，王海波，关 鹤.慢性心力衰竭患者的用药指导［J］.吉林医学，2009，29(24):2350.

［2］ Warnes CA，Roberta G.ACC/AHA 2008 Guidelines for the managemenof adults with congenital heart disease［J］.Circulation，2008，118(23):714.

［3］ Rosa MA.How a heart failure homecare disease management program makes a different［J］.Home healthcare nurse，2008，26(8):483.

［4］ 罗湘宁.慢性心力衰竭出院患者的随访管理［J］.求医问药，2012，10(2):252.

［5］ 刘熔雪，梁 婷，王 英.康复护理对慢性心力衰竭患者心理状态和生活质量的影响［J］.医学理论与实践，2011，24 (3):265.

［6］ 余秀琼，蔡 琳，燕纯伯，等.疾病管理和心力衰竭［J］.心血管病学进展，2007，28(5):739.