急性ST段抬高型心肌梗死直接冠状动脉介入术中护理

苏宏，常丽，孙艳华

(徐州市中医院，江苏 徐州 221003)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧血供减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死［1］。直接冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是指发病12 h 内不予以静脉溶栓而行急诊PCI 治疗［2］，是急性ST 段抬高型AMI (STEMI)的优选治疗［3］，它能迅速开通梗死相关动脉(IRA)，获得最佳心肌再灌注，是挽救濒死心肌、改善心室收缩功能、减少心肌梗死后心血管事件的关键［4］，可有效降低AMI 患者的总体死亡率［5］。通过回顾分析2009 年10 月至2013 年12 月急诊入介入导管室70 例急性STEMI 患者直接PCI 治疗的抢救护理过程，总结抢救护理及术中配合经验，并分析护理配合对提升PCI 成功率的意义，以期及早发现术中病人的病情变化，及时配合医生处理突发的临床事件，以保证手术的顺利进行，提高急诊PCI 抢救的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组70 例患者中，男50 例，女20 例。年龄65～81 岁，平均(55 ±17)岁。诊断标准参考2010 年中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的急STEMI 的诊断及治疗指南［6］，其中诊断为急性广泛前壁心肌梗死30 例，广泛前壁心肌梗死合并休克2例，广泛前壁、左室侧壁、心肌梗死合并心衰7 例，急性右室侧壁、后壁心肌梗死16 例，急性下壁、右室前壁15例;急性心梗发病后开始行PCI 时间最短45 min，最长11 h，平均(4.5 ±1.25)h，手术时间30～90 min。

1.2 主要临床表现及检查 (1)主诉:本组70 例患者中，均以胸痛胸闷为首要症状，烦躁汗出血压下降的10例;伴有频繁恶心、呕吐的32 例;伴有心律失常的28 例;(2)诱因:劳累后发病的25 例;情绪波动后发病的19 例;饱餐后发病10 例;饮酒后发病的8 例;无明显诱因的8例;(3)既往有高血压病史的39 例;既往有糖尿病史的8例;脑梗塞病史的5 例;有明确冠心病史的12 例;自述无任何疾病的6 例;(4)实验室检查:70 例患者心肌损伤标志物心肌酶同工酶CK-MB 及肌钙蛋白TNI 定量均高于正常值，心电图示ST 段抬高;(5)冠状动脉造影结果提示:70 例有相关血管狭窄或闭塞，单支病变48 例:右冠状动脉(RCA)32 例，左前降支(LAD)9 例，左回旋支(LCX)7 例;2 支病变17 例;3 支病变5 例。

1.3 治疗方法 70 例患者均立即进入导管室行急诊PCI 治疗，手术分经股动脉与桡动脉穿刺行支架植入。PCI 术中共植入支架90 个，术后再灌注良好，冠状动脉内植入支架后残余狭窄均＜20%，靶血管远端TIMI 血流均为Ⅲ级，平均左室射血分数为58.5%。PCI 资料见IRA 为RCA、TIMI 血流0 级、PCI 术中心动过缓及持续低血压比例较高。

2 结 果

70 例直接PCI 术患者中，除1 例急性广泛前壁心肌梗合并心衰的高龄患者抢救无效死亡外，69 例均于90 min 内行开通梗死相关血管。6 例术中出现室速室颤，5 例经非同步电除颤复律成功完成手术而安全转运CCU (其中2 例经胸外心脏按压和电除颤复律成功，2 例电除颤后经临时起搏器安置，1 例电除颤后经气管插管及简易呼吸器辅助呼吸等紧急处理后均成功)，1 例抢救无效死亡。8 例术中出现低血压，经多巴胺等药物治疗好转。手术成功69 例，成功率为98.57%，死亡1 例，死亡率为1.43%。

3 护 理

3.1 争分夺秒心理支持“时间就是心肌，时间就是生命”。对于AMI 患者及时回复梗死相关动脉前向血流，有利于抢救濒死心肌，提高生存率［7］。因此快速协助病人进入导管室平卧于导管床上，立即给予吸氧(入室1～2 min内)、心电监护(5 min 内)、检测血压血氧(5 min 内)、建立静脉通道(5 min 内)，开启除颤仪于备用状态，临时起搏器连接备用等。由于多数患者发病突然，病程进展较快，加之胸痛呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗烦躁不安恐惧及濒死感，使病人无法应对肌体出现的各种状况，通常表现为两种极端的反应:一种是烦躁不安，焦虑、抑郁、抗拒外来干预，不能配合手术治疗;二是紧张恐惧，语无伦次，意识丧失、否认等［8］，不能正确表达自己的意思，医护人员很难获取病人的正确信息。情绪反应可加重心肌梗死后心绞痛等并发症发生。因此在打开无菌介入包，协助医生消毒铺巾的同时，及时给予心理支持，安抚病人，给病人简述手术的必要性和术中注意事项，使患者能正确对待自己的疾病，消除不良情绪，以最佳的心理状态配合救治。并备齐导管材料和术中用药，使手术医生能够在第一时间实施PCI 术。

3.2 密切观察，配合处理 PCI 的全过程都是具有高风险的工作，其间随时可能出现预知和不可预知的紧急事件。因此要求做好PCI 术中患者的各项监护，及时观察病情变化配合进行各项急救措施的实施:(1)冠状动脉内压力变化的观察及处理。动脉压力的检测在PCI 手术时必须和首选的，在急诊PCI 中尤为重要。PCI 时球囊或支架对冠状动脉的短暂堵塞可引起血压的下降。若压力明显下降或压力曲线不正常，应及时提醒术者。排除导管因素，给予多巴胺使血压维持在90/60 mmHg 方可继续完成手术，如为冠脉内急性血栓形成应立即给予抽吸导管，如为灌注量不足应加快液体滴速，充分增加体循环。血压过高可给予快速吸氧，遵医嘱口服降压药，协助病人排尿必要时导尿。球囊扩张完毕，植入冠状动脉内支架后，再用高压球囊扩张时，支架与血管交接部位或血管远端易发生痉挛，在冠状动脉内注射硝酸甘油治疗时，更应注意压力改变［9］。动脉压力图形改变常出现在严重心律失常之前，及时处理可避免严重心律失常;(2)心率变化的观察及处理。术中心率的改变要在第一时间提示处理，才能避免危险因素。心动过缓时应遵医嘱直接推注阿托品，如窦性心律不能迅速提升要及时配合台上使用临时起搏器，确定满意起搏后固定好起搏导管，心率回复后继续手术;(3)心律变化的观察及处理。在危重、AMI 的PCI 治疗时，开通梗塞血管后易出现再灌注心律失常。所以当AMI 开通血管前应抽好阿托品、利多卡因、可达龙和多巴胺备用，必要时遵医嘱立即使用。密切观察手术进程，并对可能引起心室颤动的高危操作进行预测，随时做好抢救准备。严密观察并记录心电图波型变化，当出现心动过缓、频发早搏二联律、三联律、成对室早、短阵室颤等有可能导致致命性心律失常的预兆时，应及时报告医生，以引起高度重视而及时撤离导管;(4)恶性心律失常的观察及处理。室速、室颤在心脏介入手术中是最严重的恶性心律失常。AMI 和危重患者的PCI术中发生率更高。因此在术中如心电监护出现连续室早应立即提示术者，患者有意识时可嘱其用力咳嗽，帮助心脏规律运动。患者意识不清时协助术者叩击胸部，实施胸外按压，以帮助病人转复。必要时行心外除颤，观察转复情况反复除颤，一般1～2 次除颤后即可转复窦性心律;(5)心前区疼痛的观察及处理。AMI 患者心前区疼痛明显，术中应予吸氧，重视患者的主诉。球囊扩张时，疼痛往往会加剧，术中护士应随时询问患者疼痛的性质，做好心理护理并向患者解释引起疼痛的原因，减轻患者的心理压力。必要时遵医嘱使用吗啡对症治疗;(6)呼吸与神志变化的观察及处理。给予持续氧饱和度监测，患者若出现恶心、呕吐，立即协助患者头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免引起窒息。因大多数患者在发生心室颤动前都诉说胸闷、胸痛、呼吸困难，随即出现面色青紫、意识丧失、抽搐和呼吸停止，此时如能及时察觉并马上进行除颤等抢救，可有助于抢救成功。本组在导管室急诊PCI 进行中有6 例因再灌注心律失常而发生室颤的患者均由导管护士在术中监护时及早发现先兆症状，5 例配合医生行电除颤复律成功，从而赢得了最佳的抢救时机，1 例高龄急性广泛前壁心肌梗死伴休克和合并心衰患者，在左前降支近端植入支架后无复流形成而发生室颤，虽然给予胸外心脏按压、反复电击除颤、静脉注射可达龙、肾上腺素和气管插管辅助呼吸等抢救措施，最终因泵衰竭、心跳呼吸停止而死亡。

3.3 有条不紊，做好记录 导管室是一个充满了紧张快节奏的工作平台，特别是当AMI 病人进入导管室后医护人员即进入了随时准备抢救的状态。这就要求护士在术前做好充分的准备，备好急救用药和抢救物品，快速准确配合术者在第一时间正确用药和实施处理，就能减少紧张慌乱，使很多急症转为平诊。这期间会不断执行口头医嘱，执行口头医嘱时应复述一遍得到术者肯定后方可实施，执行后应及时记录，对病人情况、用药的时间和剂量要及时、准确、详细、完整地做好记录，一方面为下一步抢救提供参考并避免用药过量，另一方面留下患者当时的真实资料，作为重要的医疗文书凭证。

4 讨 论

心血管病仍是我国的“第一杀手”。AMI 以其发病急、病情重、死亡率高等特点严重威胁患者的生活质量和生存质量［10］。急诊PCI 治疗梗死血管具有再通率高，早期再灌注早，残余狭窄小，可有效恢复冠状动脉血流，挽救濒死心肌、缩小梗死面积，改善心脏功能，减轻患者的痛苦，降低死亡率等特点［9］103-104。是STEMI 患者获得心肌缺血再灌注的首选治疗措施。对于STEMI 患者而言，虽然直接PCI 在降低病死率、再梗率、卒中率等方面有明显的优势，但是PCI 是否获益及获益程度一方面与患者的病情有关(如年龄、发病就诊时间、梗死部位、心功能状况、用药及合并疾病情况等)，另一方面则与医疗水平有关(PCI 时机、医生的经验和导管室人员的熟练配合程度等)［11］。因此要求导管室护士不仅要有扎实的理论知识和娴熟的操作技能，还要具有协助医生处理各种突发情况的能力，具有细致的观察、分析、判断能力，面对各种急、危、重症患者应沉着冷静，迅速分清轻重缓急，依次处理。本组70 例病例资料见，CK-MB 值、TNI 值越高，IRA 为RCA，TIMI血流0 级，心动过缓，持续低血压比例较高等多是发生室速室颤的危险因素，也为病情观察提供初步依据。由于61%窦房结动脉和93%房室结动脉起源于RCA，当RCA 发生急性闭塞，起搏功能下降及房室传导障碍均可导致心动过缓，甚至心室停博，形成心电不稳定，造成折返性快速心律失常，容易导致室速室颤的发生［12］。本组2 例患者紧急植入临时起搏纠正心动过缓，有效的阻止了室速室颤的发生或再发生。本组有6 例患者置入支架后发生了再灌注室速室颤，其机制可能是［12］337-341:大量氧返回，自由基生成增加，其中以超氧自由基最明显，氧自由基瀑布性增加，引起细胞膜离子活性改变和局部电生理紊乱，易触发严重的室性心律失常，加之再灌注损伤，为室速室颤发作提供了条件。1 例高龄患者为急性广泛前壁心肌梗死伴休克和合并心衰，最终因泵衰竭、心跳呼吸停止抢救无效而死亡。由于PCI 属于有创治疗，会给患者的生理和心理均造成不同程度的创伤，交感神经系统过度兴奋，因此，在治疗过程中给予相应的心理护理干预，有助于缓解负面情绪、改善心态，保证PCI 的治疗效果。

总之，急性STEMI 的直接PCI 术风险极大，救治艰辛，术中监护复杂且及具挑战性。本组70 例STEMI 急诊PCI 的手术成功率达98.57%。通过术中有效护理，我们体会到准确判断、迅速实施介入治疗是手术成功的关键;密切观察、术中配合默契是手术成功的保障;高质量的护理工作、训练有素的工作能力是是手术成功的基础;良好的介入团队和高质量的护理配合对提升PCI 成功率起到很大支持作用。

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