公共政策的公共性——基于医疗改革视角的探析

蔡珊珊

(福建师范大学，福建 福州 350007)

当前，我国医疗卫生改革的重点主要包含医疗保障水平的提高、医疗技术的提升、医疗服务的良性运转以及医疗卫生行业满意度的提高等方面。习近平总书记在中国共产党第十八次全国代表大会上强调:“健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。”［1］医疗改革与公共政策公共性存在密切的联系。

一、公共政策公共性的主要内涵

公共政策公共性的界定范围较广，无法做出单方面的理解。德国哲学家哈贝马斯对于公共政策的公共性的反映是通过划分公共领域与私人领域的维度来进行的。他认为，公共领域是公共政策形成的场所，社会公众通过大众媒体充分地发表言论和意见交换，从而达成最终的共识。而日本学者药师寺泰藏则认为，公共政策是政府用来处理或解决公共问题或公共目标的，是为“公共”而制定的“政策”。［2］从政治学角度看，“公共性”被作为是一种分析工具，用于衡量政府活动的基本价值和定位性质。具体来说，主要表现为以下几个方面:

1.公共政策价值观的公共性。公共政策的价值观更注重于对公共利益和社会正义的维护和追求。政治学家戴维·伊斯顿认为“公共政策是对全社会的价值做有权威的分配。”［3］公共政策价值观的公共性主要体现在:其一，社会公共利益的维护和追求。公共政策是公共选择的结晶，牵涉到社会公众的利益。其二，坚定地追求社会公平。公共政策主体通过公共政策来合理的分配社会资源，凸显了公共政策对于社会公正的坚定意念。其三，对于公众积极参与的追求。公共政策始终把公众的参与置于重要的位置，并将其归于公共政策的主要价值目标之一。

2.公共政策主体的公共性。公共政策的主体可划分为决策主体、参议主体和参与主体三类。从传统的意义上看，公共政策主体有着“公共性”的特点。其一，公共政策主体具有合法性。公共政策主体的权力运行必须在合法性的基础上始终代表公共的利益。其二，公民是公共政策的参与主体。除了传统意义上的公共组织，公民也享有参与公共政策的权利。其三，公共政策主体代表最大部分社会公众的利益。公共政策主体是弥补市场不足和维护社会公正理性化的制度利器，是公众权力转让的结果，因此，其代表最大部分人的利益。

3.公共政策对象的公共性。公共政策主体应将公共问题作为调查和处理公共事务的切入点，从而能从根源出发更好地解决国家、政府和社会的各类公共事务。此外，公共政策的公共性也赋予了公共事务公共性的特点。但需要强调的是，公共政策所能作用和影响的对象并不涵盖所有的问题，而只包含了那些在公共领域内为社会公众所知晓，并由于社会公众的传播而产生一定影响力，且影响范围不断扩大，因而进入公共政策主体的视野，最后升级为社会公共问题的问题才能纳入公共政策的范畴。

4.公共政策手段的公共性。公共政策主体具有实行公共政策的公共权力，这种权力合法性和强制性便是公共政策手段公共性的体现。政府的公共权力是社会公众将其权力所转让的结果，而不是少数公共政策主体实行独裁的工具。这种公共权力如若被少数公共政策主体所垄断和独裁就会失去它的公共性。由此可见，公共权力的公共性与公共政策的公共性存在着密切的联系，公共权力的公共性在一定程度上维护和保障了公共政策的公共性。

二、医疗改革凸显公共政策公共性的流失

医疗改革是全社会热烈关注的焦点，关系着每一个社会公众的切身利益。健康的身体是发自公众内心的期望，然而，在医疗卫生体制改革的实践中依旧存在着公共性流失的现象，医疗卫生政策并没有真正起到切实保障社会的公共利益以及实现其公共性目标的作用，这在一定程度上反映了公共政策的非公共性。

1.公共政策信息的非公共化。公共政策信息是指反映公共政策在其运行过程中的活动特征及其发展变化情况的各种信息、情报和资料等的统称。［4］公共政策具有公共化、共享性、公治性的特点，因此，公共政策信息应是对外公开、共享的。但在现实的操作中，公共政策信息由于种种原因都未能实现其真正的共享性，主要表现在法律法规的不完善、沟通渠道的不健全、信息资源的不齐全等多方面。公共政策信息的非公共化，阻碍了社会公众对于信息的获取，这无非是医疗卫生政策公共性缺失的另一表现。

2.社会保障体制不够完善和健全。当前，我国的社会保障体制还不够完善和健全，而我国经济和财政收入的增长水平是建立在这一基础上的。我国社会保险的覆盖范围还十分的狭窄，除基本的医疗保险之外，社会保险总体的覆盖范围不足百分之五十;除拥有相对健全的社会保障体制的国家机关和企事业单位，近几亿农民仍旧缺乏社会的基本保障。此外，当前我国的城镇也未真正实现社会保障体制的全面覆盖。

3.公平与效率在政策过程中的冲突。在医疗改革中，公平与效率的冲突是不可避免的，两者的冲突实质上就表现在政府与市场的关系问题上。当前，医疗改革的核心就在于，要充分发挥政府与市场的优势，通过政府来解决公平，并通过市场来解决效率。然而，在医疗改革的实践中，依旧存在着政策商业化、市场化和责任缺失的现象。政府所出台的医疗卫生政策往往是过度地强调市场化来追求卫生行业的高效率，并以牺牲社会公平而代价。这样的结果只能使公共政策的公共性越来越偏离，甚至会导致公共性的流失。

三、公共政策公共性流失风险的规避路径

公共政策是公共政策决策主体为了弥补市场缺陷所实施的制度安排，它的目的在于追求和维护社会的公共利益和社会公正，而当务之急是要提升公共政策的公共性。自实行医疗改革以来，公众对医疗改革的争论不一，我们可以从争论中，不断思考提升公共政策公共性的途径。

1.保障公共政策信息的公共化。在医疗改革的问题上，社会公众对于医疗卫生政策的信息获取是至关重要的，因此，需要保障公共政策信息的公共化的实现。其一，完善公共政策信息的公开制度。政府要始终保持时效性和全面性的原则，迅捷、全面地向社会公众发布重要的公共政策信息，切实保证公共政策信息的公开化。其二，丰富公共政策信息的沟通方式。可通过新闻媒体、听证会、网络征询民意等方式，来增加社会公众的公共参与，保证公共政策信息的透明化，提高社会公众获悉公共政策信息的效率。其三，健全公共政策信息的保障机制。不仅要在社会公众和公共政策主体之间形成良性的互动机制，同时要明确各方的权利和义务，并进一步规范公共政策信息的使用和共享。

2.加强公共政策法治化的建设。医疗卫生政策的制定与实行需要法治来加以约束，以防他人“钻空子”谋私利，造成医疗改革的失败。所谓公共政策的法治化，就是依照法律规定的权限，依法律规定的程序、制度制定和执行政策，强调的是法律在公共政策中至高无上的重要地位。［5］公共政策的法治化主要包含两个重要的内容:一是要求法律法规对政策行为的规范，这是公共政策法治化所需的前提基础;二是公共权力的法律监督机制需要得到充分的加强和完善。公共权力监督的有效性需要法律的至高无上性和权威性来加以保障。严格遵守法律规章制度，依法制定和实行公共政策是公共政策法治化的核心要义。

3.寻找效率与公平的平衡点。效率与公平是我国实行医疗体制改革以来需加以权衡的两个重要因素。其一，公共政策要注意效率效应。社会公共政策的长期低效率会给社会造成巨大的伤害，主要表现在扰乱社会秩序、社会资源的过度浪费以及破坏社会公平等方面。但公共政策效率的高低并不是公民利益的获得和良好社会秩序形成的决定性因素，必须在此基础上引入公平这一变量。因此，其二，公共政策要注重社会公平。只有当效率与公平分配均衡时，才能切实改善医疗改革问题。应该要遵循科学和可持续发展的观念指导，把“蛋糕”做大做好，切实为实现社会公平奠定良好的物质基础和保障。因此，这就要求政府要切实通过公共政策来克服纯粹追求效率而造成的分配不公。

4.实现公众制度化参与。医疗改革问题关系到千千万万社会公众的根本利益，公民有权参与到公共政策的制定和实行过程之中。公共政策的运行需要有公共权力的推动，而公众则是公共权力的根源。社会公众同样也是公共政策的主体，在制定和实施公共政策的过程中，公众也享有充分的知情、参与和监督的权力，这在一定的程度上能够聆听到公众对于公共政策的想法和意见，有助于彰显公共政策公共意志。医疗卫生政策只有在社会公众参与的基础上才能凸显其公共性。因此，政府应提倡公民素质的教育，提高公民的意识，培养公民的精神，进一步提高公民参与公共政策制定和施行的实际能力，从而保障公共政策主体在行使公共权力时能够受到有效的监督。

5.完善公共责任追究机制。医疗卫生政策的有效制定和施行与公共政策所承担的公共责任相联系。从规避公共政策公共性背离的角度来看，必须追究公共政策主体在公共政策制定过程中损害公共性的责任，同时还必须追究公共政策主体在公共政策实行过程中所造成的执行偏差的责任。完善公共责任追究机制，最为重要的是要提高公共责任追究的效能，始终坚持有责必究、有罪有罚，同时要求政府在制定公共政策过程中要切实以公共的利益为出发点和最终的价值目标。建立公共政策责任追究机制，可以有效监督公共政策主体公共权力的行使，防止其异化，并有利于避免行政行为的“暗箱操作”或强制行政，从而最大限度地实现公共政策的目标，切实有效实行医疗改革。

总之，医疗改革问题不仅与社会大众的利益息息相关，同时需要通过公共政策主体所制定和实行各种公共政策来加以扶持，充分发挥公共政策的公共性以及社会公众的积极性，从而促使医疗改革问题得到根本的解决。

［1］2013年中国共产党第十八次全国代表大会报告.

［2］［日］药师寺泰藏，张丹译.公共政策:政治过程［M］.北京:经济日报出版社，1991.

［3］戴维·伊斯顿.政治体系——政治学状况研究［M］.北京:商务印书馆，1993.

［4］郭远远，刘灵芝.从医疗改革看我国公共政策的公共性［J］.政法论坛，2007，(2):451 ～452.

［5］王传宏，李燕凌.公共政策行为［M］.北京:中国国际广播出版社，2002.