患者自主决定权与医疗干涉权的冲突与解决

梅春英

(滨州医学院，山东 烟台 264003)

在当今医患关系中，由于医方侵害患者自主决定权而引发的医疗纠纷明显增多，其中一个非常重要的原因就是患者的自主决定权和医方的医疗干涉权之间在理论和实践中发生了冲突。为了既能充分发挥患者的自主决定权，又能保护医方的医疗干涉权，寻求二者之间的平衡就显得尤为重要。

一、患者自主决定权与医疗干涉权的伦理一致性

患者的自主决定权是知情同意权的重要组成部分，是患者的一项基本权利，尊重患者的自主决定权是现代生命伦理学的核心原则。自主决定权是指患者在充分知情、理解的前提下经过理性的判断对即将发生在自己身体的具有侵袭性的医疗行为做出同意或者拒绝的权利。但是患者的自主决定权不是一项绝对的权利，在某些特定的情况下，需要加以限制。认为患者的自主决定权具有至高无上的地位并排斥任何形式的医疗干涉并不能保护患者的最佳利益，只有两者相互结合，才能真正实现患者的自主决定权。

医疗干涉权是医生的一项特殊的职业权利，是指在某些特定的情况下，医方需要限制患者的自主决定权，也就是医方不经过患者或者家属的明确同意，通过法律程序对患者采取诊疗的特殊医疗行为。医方行使医疗干涉权必须合理而且应该有有效的监督机制，防止干涉权被滥用，损害患者的利益。

患者的自主决定权与医疗干涉权在理论和实践中确实会产生冲突，因为医方干涉权的行使就是对患者自主权的限制，反过来也是如此。如，2007年发生的“李丽云事件”就是一个典型的例子，但二者并不是完全对立的，它们有着伦理的一致性，都是为了实现患者利益的最佳化，有利于患者疾病的诊断和治疗，有利于患者身体的康复。在正常情况下，一个理性的患者有权利做出同意或者拒绝某项诊断或治疗措施的决定，尤其是在实行社会主义市场经济的今天，由于各种各样的原因有些医生为了经济利益的考虑而置患者的利益于不顾，给患者进行过度检查、过度治疗，使患者背上沉重的经济负担。但是由于医学极强的专业性，患者的自主决定权必须以知情同意权为前提，只有医方充分告知患者疾病诊断治疗的信息，患者才能自主做出决定。医方的医疗行为需要遵循有利患者的原则。医疗干涉权是医方的特殊权利，衡量医疗干涉权是否正当主要看其目的是否为了患者的利益，是否达到最佳的治疗效果。

二、患者自主决定权与医疗干涉权的冲突

1.医疗干涉权在现实中面临的尴尬境地。最早的医患关系是以医方为主导的一种父权主义的医患关系，医疗决定权绝对地属于医方，医生被认为有义务从患者的最大利益出发，替患者做出决定。这个时候的医患关系是以相互信任为基础的人际关系，患者相信医生所做的决定都是为了患者的最佳利益考虑，患者也愿意把自己的生命托付给医生。这种建立在相互信任基础上的知情同意是患者自主决定权的最好体现。但是这种情况在当今的医疗环境下已经发生很大的变化，医生往往把患者诊断治疗的相关信息告诉患者及其家属，然后站在中立的立场等待患者及其家属做出抉择。出现这种变化有着深刻的原因。

第一，在社会的急剧转型期，中国的医疗卫生制度公益性不足，政府对医疗机构缺乏合理的补偿机制，大多数医院已经失去了公益性质，而以盈利为主，许多医院医生的奖金甚至工资都和经济指标挂钩，鼓励医生给病人开大处方、卖贵重药和滋补药，让患者做不必要的检查等，医患关系出现了物化趋势。医患之间出现了严重的不信任，患者对医生是半信半疑，对医生产生习惯性质疑，更不愿意把自己的生命托付给医生;医生面对患者首先考虑的是自我防御，这样医生就会让患者过度检查以取得证据保护自己，使患者背上了沉重的经济负担。在这样的医疗环境中，医生行使干涉权只能加剧医患矛盾，不利于保护医患双方的权利，医方干涉权的行使失去了基础。

第二，在当今的医疗环境下，由于患者自主决定权的膨胀，医生为了逃避责任往往采取明哲保身的做法。尤其是《医疗事故处理条例》规定了医疗侵权案件的举证责任倒置制度，这种制度的价值取向是偏袒患者的。这样在医患双方的博弈中，医护人员会很自然地选择对于自己来说风险最小、责任最小的医疗行为，在诊疗活动中趋于保守，尽可能地减少自己的干涉范围，有时候会使病人耽误宝贵的治疗时机，也使医疗技术水平停滞不前。在我国医疗干涉权的行使得不到法律的保障，我国的司法在相当长的时期内不会为医护人员行使医疗干涉权提供保障，这样医方就不愿意行使自己的这项权利。

第三，医疗手段本身的特点和社会配套制度不完善，如果医生行使干涉权可能会进一步激化矛盾。医学具有高风险性，尤其是面对危重病人。医疗手段本身都具有双重性，既具有治疗作用，同时又带有创伤性，而且结果具有不确定性，医疗干涉权的行使可能会出现一个大家都预料不到而且不愿意看到的结果，在李丽云事件中，如果医生不经过家属的同意行使干涉权强行进行剖宫产，李丽云可能会成为植物人，婴儿可能会出现重度脑瘫。一旦出现上述情况，由于我国目前的社会配套制度还不完善，医院和医生将会独自承担这种严重后果而得不到任何法律保障，这也是医院和医生不愿行使干涉权的原因。

2.患者自主决定权在现实中面临的困境。尊重患者的自主决定权是对患者主体性的尊重，体现了医学的人道主义。但是面对复杂的现实医疗环境，患者的自主决定权在临床实践中面临着重重困难。其一，由于医患关系的内在信托性质，以及医患双方医疗信息的严重不对称，使得具备医学专业知识的医生有义务让处于弱势的患者受益。完全摆脱医疗中的父权主义是不可能的，因为医学极强的专业性，有时候没有医生提供的帮助，患者很难根据医生提供的相关信息自己做出决定，患者的自主决定权很难真正实现，而且在患者病情很危急的情况下等待患者做出决定也会延误治疗。其二，国外一些国家的法律法规对患者自主决定权的规定是比较完善和成熟的。由于我国立法制度的滞后，对患者的自主决定权没有具体明确的法律界定。我国到目前为止没有一部系统完整的医事法更别说患者权利法对患者的自主决定权进行详细明确的规定。目前一些法律法规对患者自主权的规定多是原则性的要求，没有侵害患者自主权的具体表现形式，也没有明确侵害患者的自主权后应该承担的法律责任。

三、化解二者冲突的对策

1.加强立法完善对民事行为能力的界定。对患者决定能力的考察应该与特定的事件和特定的时刻联系起来。在面临疾病等重大的应激时刻，一个人的精神状态相比于健康时期会发生很大的变化。我国对民事行为能力的认定和宣告是以公民在某段时期的一般精神状况和能力为考察对象，缺乏根据特定事件和特定时刻来认定民事行为能力的依据和途径。我们可以借鉴国外的做法，加强立法，科学评价一个人的决定能力。［1］尊重患者的自主决定权也就是尊重一个有自主决定能力的患者所做的自主选择，也就是预设了该患者是一个理性的人。完善对民事行为能力的认定，通过对患者行为能力的审查，对于缺乏自主能力的患者和因为疾病造成自主能力不健全的患者提供保护，以免自主决定权对生命健康权造成伤害。如在英国，除了失去意识、智力障碍、年纪太小和无法沟通交流这些比较典型的不具有自主决定能力的情形外，法院还在一些特定的案例中认定患者在受到他人影响、因短暂的恐惧丧失意识能力等情形下不具有决定能力。

2.建立第三方裁决机构快速审查。建立由第三方机构如法院等对患者的最佳利益进行权衡，并对患者的决定能力进行认定，不仅可以使医生专注于对患者的治疗，而且还可以提前化解矛盾，有利于医患关系的和谐。这是英、美等西方国家所普遍采取的做法，也是切实保护医患双方权益的可行途径。“李丽云事件”发生以后，有媒体就国外如何处理类似的情况进行了报道，在国外由法院最终做出决定。如果“李丽云事件”发生在美国，医院不用请示卫生行政部门，可以直接申请由法院来做出裁决，法院也会及时给予明确的答复，不至于使孕妇及其腹中的胎儿在医护人员的束手无策中死去。当前，在我国法律对患者决定权的性质及其患者最佳利益的权衡没有做出明确的规定，可以由法院等第三方机构来对紧急情况下的医疗行为进行裁决，如果确定医方可以行使干涉权，那么对医方的权益也要进行相应的保护，如出现医患双方都不希望看到的结果时，不要把责任都归咎于医方。

3.谨慎对待关系患者生命的患者自主决定权。在我国目前的医疗实践和司法审判中，尊重患者的自主决定权往往流于形式，例如，手术前患者或者家属需要在手术同意书上签字，而忽略了患者及其家属的真实意图。所以，我们要审查患者及其家属放弃治疗的真实意图，只有患者及其家属的真实意思才能得到尊重。从这个角度去审视李丽云事件，我们很难推断出李丽云及其家属会做出放弃生命的决定。事实上，李丽云及其家属强烈渴望能挽救产妇及其胎儿的生命。但由于对患者自主决定权的审查更多是从法律形式上进行考察，而没能从法律实质上去分析，导致曲解患者真实意图的悲剧后果。［2］当然对患者自主权的审查只能由司法审判来完成，而不能由医院或者医生来解决，在遇到类似的事件时，明确这样一种司法导向，来引导现实的医疗实践，这样才能避免类似的悲剧事件发生。

另外，还要明确患者的自主决定权不是一项绝对权利，在特定的情况下需要加以限制。如果患者行使自主决定权危害到国家、社会和他人的利益，那就应该加以限制。《传染病防治法》、《戒毒条例(征求意见稿)》、《国境卫生检疫法》等明确强制治疗、强制戒毒、强制隔离等制度，就是在特定情况下对患者自主决定权的限制。例如，某“非典”患者拒绝隔离治疗，而医务人员使用自己的特殊干涉权对其实施强制隔离、强制治疗，患者的自主权在这里就受到了限制。《侵权责任法》第五十六条、《医疗机构管理条例》第三十三条也都规定，在患者生命垂危等紧急情况下，不能取得患者或者相关权利人意见的，患者的自主决定权也被排除了。

［1］樊辉，平晓月，李欣欣，等.从李丽云事件看生命健康权、患者自主权和医生干涉权［J］.医学与哲学，2008，(10):29.

［2］赵敏.论患者决定权与医疗干涉权冲突的法律选择［J］.医学与哲学，2011，(9):56.