卵巢妊娠术后持续性宫外孕再次黄体破裂1例报告

杨沁蕾 (江苏省常熟市第一人民医院，江苏 常熟 215500)

1 病历摘要

患者，女，25岁，已婚，因下腹痛伴阴道流血4 d，晕厥1次入院，患者平素月经规则，经量中等，无痛经。末次月经2013年1月15日，量正常，7 d净。2013年1月28日感下腹隐痛，阵发性，伴少量阴道流血，未予重视，1月31日感下腹痛加剧，伴肛门坠胀感，2月1日晨上厕所时晕厥一次，急诊来院。查尿妊娠试验阳性，B超示左侧附件混合回声团块，大量腹盆腔积液，拟宫外孕收住入院。病程中，患者无畏寒、发热，无尿频、尿痛，无腹泻，无恶心、呕吐。生育史:0－0－0－0。入院查体:T 36.0℃，P 89 次/min，R 18 次/min，Bp 119/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。神志清晰，精神尚可，面容苍白，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，颈软，对称，无强直，甲状腺未及肿大。心肺(－)，腹部平软，有压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，少量暗红色血液，宫颈光，有举痛，后穹窿触痛，宫体中位，压痛，左侧附件增厚，压痛，右侧附件未及明显异常。血常规示:Hb 85 g/L。后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血2 ml。立即在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔积血及血块约2 000 ml，血块内见绒毛组织0.4×0.3×0.2 cm。左侧卵巢见破裂口约3 cm，内见黄体组织。左侧输卵管水肿，右侧附件未见明显异常，子宫大小正常。患者有强烈生育要求，告知不能排除左侧输卵管妊娠流产型，术后持续性宫外孕可能。故行左侧卵巢部分切除术。术后诊断:①左卵巢妊娠伴黄体破裂;②失血性贫血。术后病检:左卵巢妊娠，左黄体破裂。术后患者恢复良好，无下腹痛，少许阴道流血，3 d后血止。术前血β－HCG 487.36 mIU/ml，术后第5天复查血 β －HCG 202.48 mIU/ml，术后第六天血β－HCG 191.97 mIU/ml。考虑血β－HCG下降缓慢，不能排除持续性宫外孕或继发腹腔妊娠，予MTX 50 mg单次治疗。2月9日血 β－HCG 202.67 mIU/ml。2月12日血β－HCG 164.72 mIU/ml。B超:腹盆腔，子宫附件未见异常。2月15日血β－HCG 115.21 mIU/ml，并予辅助中药治疗。2月18日复查血β－HCG 72.80 mIU/ml，予出院。2月25日门诊随访，血β－HCG 28.07 mIU/ml。3月1日患者突感下腹痛，伴肛门坠胀感，无阴道流血，急诊来院。阴超:左侧附件混合回声包块，左侧附件低回声肿块(考虑凝血块可能)，腹盆腔积液。后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血。考虑:①黄体破裂;②持续性宫外孕。收入院进一步治疗。妇科检查:外阴已婚式，阴道畅，见白色阴道分泌物，宫颈轻炎，宫颈举痛，后穹窿触痛，宫体中位，正常大小，无压痛，左附件增厚感，有压痛，右附件区未及明显异常。入院后给予患者抗炎补液止血治疗。患者病情逐渐稳定，腹痛缓减。3月2日血β－HCG 12.12 mIU/mL ，3月8日 β －HCG 7.24 mIU/ml，复查 B超示:左侧附件囊性肿块(60×47 mm)，盆腔积液少量，3月12日β－HCG＜0.1 mIU/ml，B超:子宫附件未见异常。患者离院。

2 讨论

卵巢妊娠黄体破裂术后持续性宫外孕再次黄体破裂较为少见［1］。持续性宫外孕现无明确定义，大多是指发生于宫外孕保守术后，临床上表现为在保守治疗以后仍有阴道出血、腹痛等临床表现。有文献报道，该病发生率在宫外孕开腹保守性手术中占3%～5%，宫外孕腹腔镜下保守性手术中占5%～20%［2］。大多发生在输卵管妊娠。滋养细胞侵蚀输卵管肌层、浆膜层，做保守性手术挤压输卵管或切开取胚后有滋养细胞残留。本例术后病理明确为左卵巢妊娠，左黄体破裂。术后血HCG下降缓慢故首先考虑持续性卵巢妊娠。虽术中切除部分卵巢，但亦不能排除绒毛残留可能。其次，在血块中发现绒毛组织，不能排除少许绒毛组织排出过程中脱落于腹腔中，引起腹腔内种植。所以，术后加强监测血HCG变化尤为重要。临床治疗中通常在术后72 h及第7天复查血HCG，如72 h下降＜20% 则提示有持续性宫外孕的可能［3］。

术中如何避免持续性宫外孕，应从以下几个方面考虑:①应严格掌握手术适应证，提高自身的手术技巧。②术中应尽量清除所有的妊娠组织，术中尽量清除腹腔内积血，清洗腹腔，减少绒毛腹腔内种植机会。卵巢破坏严重，无生育要求的患者，可行患侧附件切除。③病变组织局部应用MTX预防性化疗，杀死残存的滋养细胞，达到彻底治疗的目的。

此外，通过此病例，体会到严密监测血HCG能及早发现持续性宫外孕，也为患者再次黄体破裂诊断提供依据。在患者无临床症状，无B超阳性体征，通过血HCG指标及早治疗，大大降低持续性宫外孕发生严重后果的可能，改善预后。同时，认识到术前及术中与患者及家属及时沟通，强调告知持续性宫外孕发生的可能，术后亦严密随访，取得患者及家属的理解，取得进一步治疗的配合，减少医疗纠纷。

［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1.

［2］ 岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势［J］.实用妇产科杂志，2002，18(3):149.

［3］ 王 军，杨晓丹.持续性宫外孕1例临床分析［J］.中国实用医药，2012，7(35):190.