早产儿发育支持护理研究进展

2014-08-15朱春莲湖南省常德市中心血站湖南常德415000

吉林医学 2014年1期

朱春莲 (湖南省常德市中心血站，湖南常德 415000)

早产儿是指胎龄﹤37周的新生儿，体重大多在2 500 g以下，身长低于47 cm，各系统均处在不成熟阶段。随着医疗护理技术的发展，早产儿的存活率大大提高，但各种后遗症和将来的行为问题逐渐出现，影响其生活质量，增加家庭的负担。在对早产儿进行护理时，应减少对其的刺激及压力，减少其耗能，保证神经系统的发育。众多研究表明，发育支持护理已在早产儿护理中得到良好的效果。目前，学者除了对发育支持护理措施进行研究外，还基于其促进发育的目标，对基础护理措施进行了改进。旨在提高早产儿舒适度，降低医疗护理操作对其造成的不良影响，促进早产儿的发展，同时丰富了发育支持护理的内涵。本文对近10年发育支持护理措施的研究现状与发展进行综述。

1 发育支持护理的概述

发育支持护理是通过改变NICU的环境和照顾方式，预先保障新生儿及其家人的身心健康的护理方法，它要求照护人员能预先估计新生儿生长发育的应激压力，给予支持性的措施从而缓解压力，促进发育[1]。

2 环境管理

2.1 声音:噪声可造成早产儿脉搏、呼吸节律、血压及血氧饱和度的改变，干扰睡眠，造成一系列的应激反应，对其生理行为和情感的发育以及听力造成损害。郭莉等研究表明[2]，NICU的患儿24 h均处于高噪音的环境中，声音水平远远超过环境保护机构建议的噪音标准，而医护人员是噪音制造的重要角色。因此可采取在NICU铺地毯减少人员步行音量、在暖箱上覆盖小单、在暖箱内放置泡沫等吸音材料、给早产儿戴耳罩或帽子、调低机器报警音和合理调报警音、给予安静时间段、规范医护人员的言行、对家属进行探视时的低音量教育等措施减少噪音影响[3]。目的是增加早产儿的睡眠时间，减少早产儿的应激反应，促进其神经功能和体质量的发展。为了增加防噪音措施的正性功能。潘玮华提出在NICU设计和建设中设置背景音乐，进行音乐治疗，如催眠曲、轻音乐[4]。

2.2 光:为了便于观察病情和进行抢救等，NICU病区内通常24小时保持较强光线。长期在强光下生存的早产儿应激激素分泌增加，引起呼吸不规则、心率加快、体重不增、深睡眠时间短[5]。而且，早产儿正常昼醒夜眠睡眠方式的难以建立，增加了护理人员的工作强度，更是对院后家庭的护理增加了负担。

目前主要的措施是在暖箱上覆盖小被毯遮挡强光、晚上改用壁灯、人工建立适合早产儿的昼夜交替周期[7]。根据美国儿科学会的建议，暖箱内光线强度为25 ftc，室内为60 ftc，特殊治疗时为100 ftc[8]。

2.3 颜色:郑鸿等认为[9]，大多数婴幼儿对白色有一种恐惧感，病房宜采用柔和、浅而漂亮的颜色布置环境，工作人员的服色可以选择粉红或淡黄色，患儿的衣物、窗罩等可采用充满童趣的花案，病房布置上提供安静、活跃的氛围。根据早产儿神经系统发育的需要，还可以在确保消毒和不影响抢救实施环境的情况下在床头悬挂色彩鲜艳的玩具。

2.4 温湿度:早产儿体温中枢发育不完善，室温应保持在24～26℃，晨间护理时提高到27～28℃，相对湿度应保持在55% ～65%[10]。温箱或保暖台的温度应根据早产儿实际情况选择合适的中心温度，减低其耗能，促进体质量的增长。与此同时，应定期对病房环境进行空气消毒与菌落数的监测，保持病房一定时间的通风换气，预防早产儿在住院期间并发肺炎。

3 疼痛管理

早产儿的疼痛来源主要是NICU内的各种侵袭性操作如静脉穿刺或置管、足跟针刺、肌内注射、动脉穿刺或置管等治疗与操作，不适当的或过长时间的体位，甚至体位变换、撕揭胶布等都会引起疼痛[11]。疼痛刺激将直接导致能量和氧供应消耗等，增加早产儿并发症的发生、影响其行为状态的稳定，并可能对以后的心理行为发展造成不良影响[12]。但各医疗机构对新生儿疼痛管理未引起足够的重视，只有8.30%的医护人员接受过相关知识培训。医护人员对新生儿疼痛认知的缺乏，导致对新生儿疼痛的处理严重不足。

3.1 镇痛措施:早产儿镇痛药物的应用状况是:72%NICU使用芬太尼，68%使用吗啡，31%使用哌替啶，33%使用曲马多。在腰椎穿刺、脑室穿刺、气管镜检查、胸腔穿刺及腹水引流等常见局部操作多采用利多卡因或丙胺卡因等局部浸润麻醉药。非去极化肌松剂、去极化肌松剂和双相类肌松剂已普遍运用于新生儿的机械通气及麻醉手术中[13]。药物性镇痛方法会影响早产儿的预后，尤其是神经系统的发育。所以作为替代性方法，非药物性镇痛干预措施也得到广泛提倡。如在金调芬的研究中[14]，新生儿仰卧位接受足底采血时的状态、哭吵和行为改变比俯卧位时更明显，心率、呼吸、血氧饱和度的变化也较俯卧位时明显，提示俯卧位若用于护理操作中，能让新生儿相对舒适，减少对新生儿的伤害。糖水能够缓解新生儿的疼痛已得到国内外的肯定，多采用浓度为25%的葡萄糖溶液1～2 ml，用注射器在操作开始前2 min滴入。除此之外，还有抚触、非营养性吮吸、音乐治疗、嗅觉安抚、母乳喂养等镇痛方法的研究，对多种方法综合使用效果的对比研究也多见，目的都是为了找出最优的方法，促进早产儿神经系统的发育[15]。

目前，非药物镇痛方法是国内外研究的热点，方法具有创新性，但有效性和可行性方面的对比性研究还不足，各种方法组合应用的研究有待开发，进一步为在促进早产儿舒适和发育的基础上简化护理工作提供指导。

4 减轻刺激

4.1 静脉输液:静脉输液在早产儿住院期间常见，经常反复的穿刺给早产儿带来了频繁的肌体疼痛。研究表明，腋下静脉留置针留置时间最长，局部红肿、针孔渗血渗液及脱管发生少，与头皮静脉和四肢静脉比较差异有统计学意义，头皮静脉与四肢静脉两者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)[16]。护理人员应合理选择穿刺静脉，减少穿刺次数和穿刺后疼痛发生情况。丁春花经过研究后提到[17]，PICC置管具有操作创伤小、穿刺成功率高、留置时间长、安全可靠、并发症少的特点，可有效减少患儿静脉输液需反复穿刺带来的痛苦。可为长期住院治疗的早产儿置PICC管，减少致痛的主要因素。静脉穿刺的部位选择、手法、方式、感染情况、外渗情况等都有相关研究，远期研究应从对护理人员此操作的培训方法、人文关怀教育、疼痛管理教育入手，更好地从源头控制静脉穿刺的质量。

4.2 胃管置入:由于早产儿吸允能力、吞咽功能、消化系统发育不成熟，通常需要胃管辅助进食或进行微量喂养。而胃管的置入方式和置入长度关乎早产儿的舒适与安全。郭香芝认为[18]，成人胃管的量度方式“发际－剑突”用于早产儿会使置入长度偏短，产生胃残留液抽吸不全，导致胃食管反流、呕吐、腹胀等喂养并发症增多，应采用“印堂穴－脐”的量度方法。张国兰研究认为可采用两倍鼻尖－耳郭的量度方法进行估计[19]。在胃管置入方法方面，李华娟等认为可以这样实施:操作者右手戴一次性手套[20]，左手将患儿颈部托起使口腔与食管的角度构成120°～130°，患儿口腔自然张开，操作者将胃管置入口咽部后，抬高胃管贴近上腭，沿咽后壁向后下方置入。此法符合新生儿解剖结构，减轻早产儿插管过程中的痛苦及缺氧状态。

4.3 吸痰:王晓杰等认为[21]，采用有刻度的吸痰管，或者事先进行测量，插入深度为气管插管的长度减0.5 cm，吸痰压力均为8～13.3 kPa(1 mm Hg=0.1333 kPa)的浅层吸痰法对于机械通气患儿是有效、舒适、安全的吸痰方式。有研究对吸痰手法、吸痰时机、吸痰负压、吸痰体位进行了研究，并且与舒适护理概念结合，优化了护理操作的质量。

4.4 动脉采血:戴萍等经过对桡动脉采血、股动脉采血和头皮动脉采血进行对比后认为[22]，头皮动脉采血简便易行，一次穿刺成功率高，对结果影响小，局部血肿发生率低，血管可重复利用等优点，应优先选用头皮动脉采取动脉血标本。

5 人文关怀管理措施

5.1 安全需要:新生儿从温暖的羊水环境中娩出，四肢裸露，缺乏安全感与舒适感[23]。“鸟巢”模拟了人体子宫，它让新生儿四肢屈曲于胸腹前，身体被柔软的绒布围绕使其感受到安全，可提高新生儿自我控制行为能力，从而满足新生儿的心理需求，促进新生儿的生长发育。

5.2 爱的需要:袋鼠式护理是指将早产儿从保温箱中取出，使其在母亲或亲属的怀抱中，直接接触肌肤的护理方式。通常在双发沐浴后进行，持续心电监护并注意保暖，1～2次/d，10～15 min/次，直至出院[8]。此方法可增加早产儿安静睡眠的时间，还能促进母乳分泌，增加每日母乳喂养量。此法在国外运用较多，由于条件限制，在国内运用困难，如必须规范消毒程序等。张丽华提出[24]，NICU中的所有工作人员首先要有慈母般的爱心、沉着淡定的心态、恬静的笑容、优雅的姿势、轻柔的语言、良好的职业素养、娴熟的业务技术，注意患儿情感、心理上的需要，用爱的行为满足患儿的母爱需要，减少爱的缺失，促进其疾病的康复和生长发育。

满足家长的探视需求也是重要方面。让家长参与早产儿的基本护理都有助于填补早产儿爱的缺失，但由于国内病房管理必须考虑减少交叉感染的危险，此项研究只是小范围的研究，还未在大范围地区开展。