术中知晓的研究进展

储惠君 综述，戴泽平 审校 (皖南医学院附属弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241001)

第一次明确报道的全身麻醉中知晓是1950年Winterbottom［1］的患者，2007年好莱坞影片＜Awake＞讲述了一个年轻患者'清醒'地经历一场心脏手术，让世人了解了神秘医学的冰山一角，越来越多的人不仅仅是医务工作者关注术中知晓。而术中知晓是指在全身麻醉过程中患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是罕见的麻醉并发症，发生率在0.1% ～0.2%(儿童中0.2% ～1.2%)，高危人群达1%［2］。一项多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示，术中知晓的发生率为0.4%，可疑知晓率为0.4%［3］。

1 术中知晓的表现

术中知晓的患者投诉主要集中在术中无法移动，感觉无助，听见声音，呼吸无力及疼痛几个方面。Bruchas等人筛选了66个关于术中知晓的研究，罗列出了术中知晓事件包括以下几个方面，听觉感知，例如听见术者交谈或机器噪音，这是最常见的术中知晓的表现，大概占70% ～88%［4］。无法移动(麻痹)和疼痛，这是两件令人紧张焦虑的回忆事件，报道率在35% ～39%。看见光线(43%)和人(32%)，感觉孤独无助和惊恐(81%)，感觉身体里有东西如喉咙里有东西(通常是气管导管)占57%，做梦(27%)［5］等。做梦在年轻、低ASA分级、择期手术非卧床患者常见，有争议的是一般认为做梦不属于术中知晓。它是浅麻醉的一种情况，BIS值低的全身麻醉患者做梦的发生率低，ASA术中知晓咨询委员会已将做梦排除在术中知晓的范畴外。

2 术中知晓的危险因素

术中知晓发生虽不常见，但是它会导致患者焦虑抑郁发展成创伤后应激障碍(post－traumatic stress disorder)甚至死亡，了解术中知晓危险因素是每一个麻醉师责无旁贷的事情。术中知晓的危险因素主要分为三个方面。

2.1 患者因素

2.1.1 性别:研究表明［6］女性比男性更易发生术中知晓，其他研究中也证实这点。女性比男性麻醉恢复快，可能是女性大脑对麻醉药物不敏感。但是Pollard等人发现男性的术中知晓发生率高于女性，而Errando等人研究证明他们并没有任何相关性［7］。而在封闭的索赔研究［8］中大部分是年轻女性，ASA分级1～2级。

2.1.2 年龄:老年人术中知晓率发生较高，年龄影响MAC(最低肺泡气有效浓度)和MAC－Awake(半数苏醒肺泡气有效浓度)，下降约6% ～6.7%/10年。据报道儿童也有高的发生率，由于儿童处于生长发育阶段，各系统与成人差异很大，无法准确估计所以往往是使用了浅麻醉方案而导致术中知晓，可能提示儿童的麻醉用量高于预计值。

2.1.3 体重:体重是发生术中知晓的高危险因素，由于肥胖导致的气道改变，在麻醉苏醒阶段需要更长的待管时间，体重的增加让麻醉师更难掌握麻醉药物的用量而不引起术后呼吸抑制。而Mohamed等人的报道中并没有发现肥胖患者的术中知晓的案例，可能原因是以往的报道中麻醉更加倾向于使用浅麻醉方案［9］。

2.1.4 个人史:失眠和焦虑慢性疼痛的患者往往服用催眠药物如苯二氮卓类或者镇痛药物如阿片类会引起药物代谢动力学的改变，加快药物代谢以及改变了机体对药物的敏感性导致机体的不敏感状态。高血压患者使用β－受体阻滞剂在术中知晓情况下不会出现血流动力学的改变而被忽视。饮酒的患者诱导肝脏P450酶的增加，加快药物的代谢，增加了对麻醉药物的要求量。

2.1.5 遗传史:褪黑素－1受体基因突变［10］的患者增加了对吸入麻醉药物的要求量，还有一些不典型的基因变异导致对麻醉药物的抵抗。如果有术中知晓经历的患者会增加再次发生的风险［9］，这也许也是基因的关系。

2.2 麻醉因素

2.2.1 浅麻醉方案:在心脏手术、剖宫产手术及急诊创伤休克等患者中，血容量不足、血流动力学不稳定等诸多因素的权衡，麻醉师更倾向使用一个浅麻醉方案，所以浅麻醉方案最可能导致术中知晓的发生。

2.2.2 麻醉方法:N2O－O2－肌松药麻醉，芬太尼－地西泮麻醉，硫喷妥钠－氯胺酮麻醉，N2O－芬太尼麻醉，依托咪酯－芬太尼麻醉，普鲁卡因复合麻醉这几种麻醉方法易发生术中知晓。

2.2.3 麻醉药物:静脉麻醉药物比吸入麻醉药物更易导致术中知晓的发生［11］，吸入药物比静脉药物性能稳定，而静脉麻醉药物个体差异大，而且血液中静脉麻醉药物浓度不能及时测量导致剂量无法掌握。据报道卤化烃类药物也易引起术中知晓。发生术中知晓的患者常常使用肌松药，特别在浅麻醉下使用肌松药，使这部分术中知晓的患者焦虑恐惧多的经历居多。

2.2.4 麻醉监护设备和药物输注设备的故障:有故障的麻醉机可能导致输送给患者的麻醉药物的浓度不足，输注泵由于不正确的编程或者静脉堵塞，患者接入端的脱落未被及时发现，这些都可能导致术中知晓的发生。

2.2.5 未使用或者遗忘使用麻醉深度监测仪器:使用BIS显示术中知晓低发生率，现有证据表明不使用麻醉深度监测仪器(BIS)，特别在浅麻醉下增加术中知晓的发生的风险。

2.2.6 麻醉医师的认识不足:有充分的证据表明仍有一部分麻醉医师缺少对术中知晓原因、危险因素、识别及预防的认识不足，也有证据表明教学是一种有效的补救措施，美国医疗机构评审联合委员会发布的'哨兵预警事件'已经认识到了对术中知晓风险认识的不足，主张教导临床医师。

2.3 手术因素

2.3.1 手术类型:Myles等人研究发现患者接受特定类型的手术如心脏、产科、整形会使发生增加［12］。在王占鹏等人研究的119例病例中心胸外科术中知晓率最高(5.88%)，其次为普通外科(4.35%)和妇产科(4.00%)［13］。

2.3.2 手术时机:Errando等人进行了4 001例患者的前瞻性研究，发现在夜晚进行外科手术与知晓的发生率相关，考虑到可能跟麻醉医师的疲劳有关［7］。

3 术中知晓的预防措施

3.1 大脑监测的使用:研究表明使用BIS监测显示低的术中知晓发生率(0.04%)，Errando等人的报道率更低(0.006 8%)［7］。基于一项Cochrane Database的系统综述的结论，BIS监测在减少术中知晓中扮演重要的角色。除了BIS监测还有其他的大脑监测仪(例如narcotrend，A－Line ARX指数，患者状态指数和听觉诱发电位)。

3.2 目标适当的剂量:原则上为了防止术中知晓，患者可以接受更大剂量静脉或者吸入麻醉药物，超过一般全身麻醉药物的剂量，但对于高风险的患者还有待商榷。在吸入麻醉中，我们使用气体分析仪如ETAC(呼吸末麻醉药浓度)来保证术中吸入气体的浓度。气体的监测和声音报警可以帮助麻醉医师识别吸入麻醉剂的溢出导致的麻醉不理想，但是这个方法无法保证个别患者如年龄性别基因的差异导致麻醉的不理想，特别在不同手术刺激情况下。静脉麻醉药物如丙泊酚具有更大的剂量差异，目前缺乏一个适量的实时监控，结合大脑监测如BIS值，提供了潜在的可靠性，是麻醉的一大进步。

3.3 允许目的性移动:自主运动是否是术中知晓的表现还负有争议。最小剂量或者避免使用肌松药也许避免一个长时间的创伤性的术中知晓。在某些手术如脑外科，胸心外科，胃肠外科需要使用肌松药，然而我们并不能做到在使用要求肌松药量的同时保证术中意识的消失。患者感觉压抑或者疼痛需要通过四肢的运动来表达他们的不舒适，如果他们被麻痹了，后果不堪设想，所以浅麻醉状态下使用肌松剂是不合适的。

3.4 其他:保证麻醉设备的正常使用，定期检测维修是预防术中知晓的基本。有证据证明术前使用苯二氮卓类或者东莨菪碱有助于遗忘。在不同剂量的咪达唑仑对照试验中，诱导时注射不同剂量咪唑安定均能有效地预防术中知晓，其中以0.15 mg/kg效果最佳，且能减少全身麻醉药用量，稳定病情［14］。一项乳腺癌患者研究中表明长托宁［15］(盐酸戊乙奎醚)可以减少术中知晓的发生。在有可能的情况下可以选用恰当的吸入麻醉药物代替全凭静脉麻醉的方案，但是矛盾的是一项大型研究表明接受TIVA［16］(全凭静脉麻醉)的短小手术的5 053名患者没有一例术中知晓发生，但是一些小规模的研究报道发生率是0.07%～1.2%。研究表明全身麻醉联合丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注(TCI)技术能有效预防全身麻醉患者术中知晓［13，17］。Gonano等人一项在椎管内麻醉下使用耳塞对丙泊酚的需要的随机对照研究，耳塞不仅仅可以对抗术中噪音的影响，也可以减少术中知晓的事件回忆的发生，所以推荐使用耳塞预防术中知晓［18］。ASA分级是术中知晓的高危因素，因此术前必须严格按照既定标准对患者进行 ASA分级，以提高麻醉质量，最大程度地减轻患者的术中痛苦，避免术中意外情况的发生［19］。在此我们仍然要强调麻醉医师应该耐心地向每一个接受麻醉的患者解释局部麻醉(如椎管内麻醉)与全身麻醉的不同，很多患者对于'清醒'非常困惑，在接受非全身麻醉时很多患者往往都在大声抱怨'他们为什么还是清醒的，麻醉药物是不是无效'，很显然患者没有很清楚的区别全身麻醉和局部麻醉的不同，即使在患者知情同意，所以作为专业人士的我们有义务解除患者的疑虑，保证患者达到预期的麻醉满意度。

4 总结

术中知晓导致患者严重的心理后遗症，增加术中知晓的认识能更好地帮助临床医师为那些潜在的患者提供恰当的服务。对于第一线工作的麻醉医师，我们建议一种SA(Situation awareness)［20］意识，在手术中的信息流中提取线索，适应不断变化的手术麻醉患者的情况，追踪和利用相关知识，平衡麻醉手术所处的空间:患者、团队、时间、显示、设备，明白他们在未来某个时刻的变化，这不仅仅是对术中知晓的要求，更是贯穿整个麻醉的过程。所以我们有必要适时促进安全身麻醉醉的训练，构建理论知识框架，更快更好更强的适应麻醉的瞬息万变。

［1］ WINTERBOTTOM EH.Insufficient anaesthesia［J］.Br Med J，1950，1(4647):247.

［2］ Pilge S，Schneider G.Awareness － clinical relevance［J］.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2013，48(1):48.

［3］ 蒋 迅.全身麻醉患者术中知晓情况分析［J］.吉林医学，2010，31(18):2873.

［4］ Bruchas RR，Kent CD，Wilson HD，et al.Anesthesia awareness:narrative review of psychological sequelae，treatment，and incidence［J］.J Clin Psychol Med Settings，2011，18(3):257.

［5］ Leslie K，Myles PS，Forbes A，et al.Dreaming during anaesthesia in patients at high risk of awareness［J］.Anaesthesia，2005，60(3):239.

［6］ Sackel DJ.Anesthesia awareness:an analysis of its incidence，the risk factors involved，and prevention［J］.J Clin Anesth，2006，18(7):483.

［7］ Errando CL，Sigl JC，Robles M，et al.Awareness with recall during general anaesthesia:a prospective observational evaluation of 4001 patients［J］.Br J Anaesth，2008，101(2):178.

［8］ Domino KB，Posner KL，Caplan RA，et al.Awareness during anesthesia:a closed claims analysis［J］.Anesthesiology，1999，90(4):1053.

［9］ Ghoneim MM，Block RI，Haffarnan M，et al.Awareness during anesthesia:risk factors，causes and sequelae:a review of reported cases in the literature［J］.Anesth Analg，2009，108(2):527.

［10］ Liem EB，Lin CM，Suleman MI，et al.Anesthetic requirement is increased in redheads［J］.Anesthesiology，2004，101(2):279.

［11］ Xu L，Wu AS，Yue Y.The incidence of intra － operative awareness during general anesthesia in China:a multi－center observational study［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(7):873.

［13］ 王占鹏.全身麻醉下术中知晓发生率及其影响因素分析［J］.中国实用医药，2013，(2):76.

［14］ 林子波，纪浩聪，高晓枫.不同剂量咪唑安定预防全身麻醉患者术中知晓的效果观察［J］.华北煤炭医学院学报，2008，10(4):521.

［15］ 王 敬，谭志明，朱 赟，等.盐酸戊乙奎醚注射液对乳腺癌全身麻醉术中知晓发生的影响［J］.中国临床医学，2012，19(2):167.

［16］ Enlund M，Hassan HG.Intraoperative awareness:detected by the structured Brice interview?［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46(4):345.

［17］ 杜 江，宋 悦，王新云，等.靶控输注技术对全身麻醉患者术中知晓的预防［J］.中国民族民间医药，2010，(16):103.

［18］ Gonano C，Meitner E，Kettner SC，et al.Effect of earplugs on propofol requirement and awareness with recall during spinal anesthesia［J］.Minerva Anestesiol，2010，76(7):504.

［19］ 周兴根，王 洁，朱菊英，等.全身麻醉患者术中知晓的临床分析［J］.辽宁医学院学报，2012，33(3):232.

［20］ Fioratou E，Flin R，Glavin R，et al.Beyond monitoring:distributed situation awareness in anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2010，105(1):83.