VSD联合外固定架治疗下肢开放性骨折并皮肤软组织缺损25例分析

杜绍良，张锡光，陆景华，王双能，张传林 (云南省玉溪市人民医院，云南 玉溪 653100)

社会经济的不断发展，高能量损伤所致的开放性骨折并皮肤软组织缺损患者在逐年增多，对骨科医生诊治是一极大的挑战，如治疗不当可致皮肤软组织感染坏死、骨外露、骨髓炎、骨折不愈合甚至存在截肢的风险，致残率极高。我科自2010年1月～2013年2月对收治的25例下肢开放性骨折并皮肤软组织缺损患者采用外固定架联合负压密闭引流术治疗(VSD)治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组男18例，女7例，年龄18～69岁。股骨9例，胫腓骨15例，膝关节完全性开放性脱位1例。其中交通伤16例，高处坠落伤2例，机器绞伤7例。骨折为GustiloⅡ型7例，GustiloⅢ型18例。皮肤软组织缺损创面(5 cm×7 cm)～(12 cm×20 cm)。16例骨外露，2例存在血管损伤，1例腓总神经损伤。2例合并腹腔内脏损伤，1例合并颅骨凹陷性骨折。

1.2 治疗方法:存在合并伤的请相关科室会诊处理危及生命合并伤，在病情稳定的情况下与其他科室在硬膜外或全身麻醉下同时手术，对损伤创口严格清创，取出异物，探查创口局部血管神经肌腱及骨折情况。切除破碎、污染及失活组织，复位骨折并用外固定架固定，恢复患肢的稳定性。吻合损伤的血管神经及肌腱，骨组织及血管神经肌采用肌肉或筋膜转移覆盖。根据创面大小修剪放置合适VSD敷料，创面较大的可两块合用，将敷料边缘缝合连接，使其完全贴附于创面上，周缘缝合数针固定于皮肤上。擦干净创面周围皮肤，用生物膜密闭VSD敷料及整个创面，连接各引流管并于手术台上用吸引器负压装置无漏气。术后持续负压引流，每天冲洗负压引流装置1次防止引流管堵塞，引流7～10 d拆除VSD负压装置。根据创面情况选择植皮或皮瓣转移修复创面。若创面情况不好的可再次清创，继续应用VSD处理。

2 结果

25例患者中，24例经过1次VSD负压引流后行游离植皮或以瓣转移创面愈合，1例因为膝关节开放性完全性脱位并感染，经部分植皮修复创面同时二次清创再次行VSD负压引流后捣药直接缝合创口创面愈合。3例患者外固定架固定后骨折愈合，21例于创面修复后2～3个月拆除外固定架改为内固定骨折愈合。

3 讨论

3.1 外固定架在开放性骨折中的作用:对于伴有严重软组织损伤或缺损的开放性骨折一直是创伤骨科的处理难点，以往的内固定治疗易造成皮肤及骨组织感染、坏死、骨外露、骨不连及肢体不能保全等。对于此类患者早期行外固定架治疗骨折，缩短手术时间，减少出血，为抢救患者生命提高生存率羸得宝贵时间。在治疗开放性骨折方面有其优势:为骨折提供良好固定而无需手术，牢稳固定骨折减少失血，控制威胁生命的有关损伤;便于处理创口创面而不干扰骨折复位固定，留有足够空间便于准备创面，早期活动关节［1］。外固定术创伤小，对局部血运无干扰，不影响骨的修复再生能力，局部架空作用利于软组织修复和伤口观察。外固定架有坚强可靠的固定作用，为早期进行关节锻炼活动提供了有利保障，在伴有严重软组织创伤的开放性骨折、粉碎性骨折中，外固定技术有其独特的、甚至不可替代的作用［2］。

3.2 负压封闭引流技术:对外科医生来说，引流非常重要。抗生素的应用并未降低引流的重要性，如果说可以没有抗生素而绝不能没有有效引流［3］。负压封闭引流技术是由德国W Fleischmann医师于20世纪90年代初原创并用于软组织创面，1994年由裘华德将此技术引进我国。其原理是应用医用的高分子泡沫材料作为负压引流管和创面的中介，用生物性半透膜封闭，高负压经引流管均匀分布于医用泡沫材料表面，形成一个全方位的引流，高负压作用下较大块的质地不太硬的块状引出物被分割成颗粒状引出。其优势之处:是一种高效全方位引流，能造就一个包括引流通道在内的零积聚被引流区，利于局部愈合。被引流腔隙因高负压存在而加速缩小和闭合。引流物无需顾及重力的影响，可取最短途径引出，低位引流成为历史，减少了抗生素的应用，有效防止院内交叉感染的发生［3］。透明的半透性粘贴薄膜将创面与外界隔绝保证高负压，便于观察创面及伤口。免除了频繁地换药。与开放换药及传统引流相比，减轻患者频繁换药带来的痛苦及经济负担。减少医生的工作量。李学拥等研究证明了VSD技术有利于创面修复，扩张创面肉芽组织的毛细血管，促进局部血液发生循环，促进肉芽组织生长［4］。利于患肢局部肿胀消退。

开放性粉碎性骨折并软组织缺损一期治疗，外固定架联合封闭负压引流技术是较理想的治疗方案，与传统方法比较，手术简单，时间短，在稳定固定骨折的同时，创面一期封闭，减少感染，减少抗生素的长期应用。利于局部肿胀消退及创面新鲜肉芽组织生长，避免频繁换药给患者带来痛苦及增加经济负担。为后期修复外伤创面及治疗骨折提供良好的前提及保证。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:387.

［2］ 姜保国，张殿英，傅中国，等.外固定架在肢体骨折中的应用［J］. 中华创伤杂志，2005，21(8):1.

［3］ 裘华德.应重视和研究外科基本问题－引流术V.中华实验外科杂志，2004，21(8):901.

［4］ 李学拥，李望舟.封闭负压对猪爆炸伤创面毛细血管新生的影响［J］. 中华烧伤杂志，2007，23(4):292.