影像检查中误诊、漏诊原因与对策

周孟常，祖亚男，李 金 (.吉林省前卫医院放射科，吉林 长春 00;.吉林省四平市神农医院影像科，吉林 四平6000;.吉林省脑科医院神经内科，吉林 四平 6000)

随着现代医学的快速发展，各种影像设备的不断更新，医学影像诊疗技术在各级医院得到了极为广泛的应用，其中影像检查与诊断在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用，但是在二级及其以下医院特别是民营医院中，由于影像检查中的认识误区与缺欠而常常发生误、漏诊的现象，从而给临床诊疗带来不利影响，甚至发生医疗差错与医患纠纷。本文就笔者收集的影像检查误、漏诊98例的原因以及减少影像误、漏诊的对策进行分析总结，以供同行们借鉴与参考。

1 资料与方法

2010年3月～2013年3月期间我院放射科影像检查中首次报告发生误、漏诊病例98例，其中男55例，女43例，年龄5个月～86岁，平均62岁。其中DR摄片误、漏诊44例;CT扫描误、漏诊37例;MRI扫描误、漏诊17例。98例影像检查误、漏诊病例均经临床手术、病理、会诊或再次影像检查等证实。其中，引起医患间医疗纠纷6例，给医院造成一定的声誉影响及经济损失。

2 影像误、漏诊原因概况

2.1 DR摄片误、漏诊44例:①胸外伤临床医生开单拍胸正侧位片误、漏诊4例;膈下肋拍常规胸正斜位而误、漏诊2例;拍胸正斜位而未进一步拍胸部切线位或结合多体位透视而误、漏诊3例。②四肢骨关节隐匿性骨折DR片显示不清及图像未充分放大而误、漏诊3例;因摄片时患者配合或体位欠佳而误、漏诊8例。③影像医生因被催促而仓促读片发报告漏诊3例;因影像医生经验不足误、漏诊21例。

2.2 CT扫描误、漏诊37例:①临床医生开单常规头部轴位CT扫描误、漏诊颅底骨折3例、鼻骨骨折1例;因临床医生未提供重要病史资料而误诊3例。②因CT扫描参数设置不当而误、漏诊6例;因打印图像质量欠佳而误、漏诊3例。③因影像医生经验不足误、漏诊21例。

2.3 MRI扫描误、漏诊17例:①头部MRI扫描误、漏诊蛛网膜下腔出血1例，脑出血1例;骨关节外伤MRI扫描未结合DR或CT检查而误诊2例。②MRI扫描伪影及打印图像缺欠而误、漏诊4例。③因影像医生经验不足误、漏诊9例。

总之，综合DR、CT及MRI检查误、漏诊98例的原因大致可分为三方面因素:①临床医生开单缺欠所致共20例，约占20%(20/98)，②影像技术缺欠所致共24例，约占25%(24/98)，③影像医生经验不足所致54例，约占55%(54/98)。

3 讨论

3.1 影像检查误、漏诊原因分析

3.1.1 临床医生开单:①选择检查方法的错误:某些临床医生认为MRI比CT诊断各种疾病都“高级”，这是一种错误的认识。MRI与CT的成像原理不同，在临床疾病的诊断上各自具有不同的优势与劣势，一方面它们的优势可以互补，但另一方面在某些各自优势范围检查是不能互相代替的。如急性颅脑外伤或脑卒中的患者做MRI检查因新鲜出血与正常水肿的脑组织缺乏影像对比，其诊断能力远不如CT，易于误、漏诊;对于昏迷或躁狂患者因MRI检查时间较长可能发生意外甚至危及生命，而CT快速扫描则可及时且明确诊断。又如头颅外伤欲了解颅底的情况应行颅底CT薄扫，否则因常规扫描层厚而易漏诊颅底骨折，而对于鼻部外伤者则应行头部冠状面薄扫有利于发现鼻骨骨折［1］。临床上更常见的是胸部外伤拍胸正侧位片的开单错误，因侧位胸片两侧肋骨及纵隔脏器等影像重叠，对于观察肋骨骨折无所帮助，正确的做法是首选胸正位及伤侧斜位，对可疑而又不能确定的病例要加照局部切线位或多体位透视与点片进一步检查以明确骨折与否。另外膈下肋应特别标明，以便影像技术人员(以下简称:影像技师)采取不同的方式投照。②临床患者资料缺如:影像诊断是根据影像所见并密切结合患者的临床表现判断疾病或做出诊断的，如果缺乏患者的症状体征及重要病史资料则会因“同病异影”或“异病同影”的情况而发生诊断错误。如我们在临床医生未提示左肾已切除的情况下把左侧肾区一类似肾形的肠系膜脓肿误为肾脓肿。另有一5个月婴儿患肺炎持续70余天未愈，因两肺磨玻璃样影伴以周围胸膜下积气而误为特发性肺间质纤维化，患儿于沈阳及北京数家医院亦未能明确肺炎性质，后患者家属回顾起曾因鼻塞给患儿应用液体石蜡油及香油滴鼻史，才最终明确为类脂质吸入性肺炎。总之，任何一项临床资料都有可能成为某一病变诊断正确与否的重要线索或关键依据，因而影像诊断必须密切结合临床是极其重要的原则。

3.1.2 影像技术操作:①投照技术:影像投照中最常见的胸片常有两种缺欠，其一是患者穿着内衣或佩戴饰物而影响照片质量，其二是照片常常是呼气相而不是真正的吸气相屏气片。②CT或MRI扫描中训练患者密切配合屏气同样也十分重要，因为许多基层及民营医院还不具备16层及以上螺旋CT的连续性容积扫描，因此国内有学者曾指出CT扫描误、漏诊往往就发生在扫描时患者呼吸或体位移动的一瞬间。我们还发现有些患者往往因一次影像检查误、漏诊而致临床上长期误诊误治的情况。③影像扫描参数错误:如肝脏CT增强，动脉期开始时间不是从静脉团注碘造影剂开始时计算，而是从注射造影剂完毕后再计时25 s开始扫描，并且许多医院是人工推注而不是应用高压注射器自动控制注射，因此其增强扫描往往错过了最佳动脉期，从而影响到相关病变的准确诊断。更有令人不解的是某些民营医院行MRI增强扫描时，给患者注射完顺磁性对比剂后再让患者进入扫描室上床摆体进行MRI增强扫描，这种做法使该增强扫描几乎完全失去了应有的意义，因为正常情况下肝动脉循环时间为23～25 s，0.5T及以下MRI机应在完成蒙片扫描后在开始注射对比剂后15～17 s时开始动脉期扫描［2］。

3.1.3 影像医生工作:①单兵作战:基层及民营医院基本上不进行疑难病例集体读片，日常工作中当班医生各行其是，单独发报告，因个人经验与学识所限而易发生误、漏诊的现象。如:常见的有将细支气管肺泡癌误为肺炎;将心力衰竭肺水肿误为肺内感染;将肝血管瘤误为肝癌等等。②静止读片:许多影像医生习惯于单纯在观片灯前读片，不到显示器上进行图像动态观察。如有些脑梗死病变在发病48 h之内往往相应脑组织密度减低不明显，而在CT显示器上调节低窗宽高窗位则可较清楚地显示病变［3］。又如颅脑外伤少量硬膜下血肿因颅骨的容积效应在CT片上往往不易发现，而在显示器上调节窗宽窗位则可清晰显示。③不继续学习:某些影像医生以能胜任日常工作作为满足，而不再继续学习，工作中遇到疑难病例亦不继续追踪或深入研究;还有某些影像医生仅仅掌握普放、CT及MRI之中的一、二项诊断技术，不能全面地综合应用影像技术的优势互补为患者服务。

3.2 减少影像误、漏诊的对策

3.2.1 放射科与临床科室的合作:①尽管CR、DR、CT、MRI、DSA等各种影像检查已在临床上广泛应用并且迅速更新发展，但是仍有相当多的临床医生对于根据不同的疾病或检查部位来优选这些检查技术经验不足，他们不懂得到目前为止，没有任何一种影像学检查手段是“最高级”或“万能的”，可以覆盖一切疾病检查，往往不是得不到理想的检查结果，就是重复检查，给患者造成麻烦和医疗费用负担［4］。因此放射科医生应向临床医生介绍相关知识或建议采取合理的检查方式，从而有效地发挥影像检查的优势互补作用来满足临床诊疗需要。②反之，当放射科医生在分析和解释越来越多的影像图像时，往往又需要患者的详细临床资料，在这方面临床医生则具有绝对的优势。如当影像医生在对图像上某部位外伤骨折不能确定时，临床医生根据患者外伤部位有无疼痛、肿胀、功能障碍、局部解剖畸形以及骨擦音等提出进一步检查往往都能明确得出与其症状和体征相吻合的诊断结果。因此，放射科与临床科室的相互依赖与合作比过去任何时候都重要。

3.2.2 影像医生与影像技师的协作:不论是临床医生开单还是影像技师操作，其检查的结果最后都是由影像医生作出诊断报告，因此影像医生应与影像技师密切协作并指导其使相关检查达到最佳效果来满足临床的诊断需求。如对肺内孤立结节加做HRCT扫描，对MRI扫描T1WI像高信号病变行抑脂像(STIR)扫描等有利于对其病变或组织结构的鉴别。又如对于胆总管梗阻或胰腺病变的CT扫描有时影像技师因对其解剖结构的辨认不够准确，往往不是扫描不到位就是扫描过头［4］。

3.2.3 改进影像医生的工作:①加强读片会诊:对于疑难病例进行集体读片可有效的发挥各位医生的专长并互相弥补某些方面的经验不足。在不能进行集体读片的情况下，至少应该有两名影像医生过目发出报告，也可相应有效地减少误、漏诊的发生。②重视窗口技术:目前一般的DR、CT及MRI图像均可于显示器上进行窗宽窗位的调节、图像放大、旋转，以及DR图像的反转，CT图像的CT值测量等等，而高档CT及MRI窗口技术功能还远远不止如此，这可以有效地克服静止图像因清晰度、对比度及比邻关系等方面的缺欠的影响，从而提高影像诊断的准确性。我们发现在窗口技术的临床应用中常常会有意想不到的收获从而化解读片中的疑问与难题。③影像医生要终生学习:从各种原因导致的误、漏诊病例来看，由影像医生自身因素所导致的病例占总数的一半以上，并且在临床上一旦发生影像误、漏诊时，其矛盾的焦点都集中于影像医生身上，因此影像医生承担着主要责任与压力。一方面患者对临床诊疗质量的要求越来越高，另一方面随着现代医学的理论、知识、技术与方法的不断更新，做为一名医生要想无职位之虞并获得更大的发展就必须不断学习、终身学习［5］。放射科应在科主任的带领下建立学习型科室或由学科带头人组成研究型团队，来促进大家的专业学习与技术水平的提高。不具备上述条件的放射科医生应该积极主动创造性地向名师学习、向书本学习、最主要的是向工作中遇到的难题或疑难病例学习－即对遇到的每一个疑难病例都不轻易放过，要追踪其结果，研究其误诊原因，在没有弄清其真相之前要有“朝于斯，夕于斯”的执著追求与探讨精神。有关专家指出终身自学才是最经济最持久最有效的方式，因此只有那些把为患者提供高质量的医疗服务和准确的影像诊断作为工作的生命线与终生追求目标的人，才能成为很少发生误、漏诊的高水平的影像专家［5］。

［1］ 谢应朗.影像检查中开单的6个误区［J］.第5版.健康报，2009，11月16日.

［2］ 中华医学会编著.临床诊疗指南.放射学检查技术分册［M］.北京:人民卫生出版社，2008:67－68.

［3］ 刘 涛.CT机窗口技术的几种应用［J］.中国医疗器械杂志，2009，33(5):389.

［4］ 周孟常，李洪涛，阎国芳，等.腹腔镜胆囊切除术前胆管梗阻的螺旋CT扫描与诊断［J］.吉林医学，2007，28(1):86.

［5］ 戴建平，祁 吉.医院管理学 医学影像管理分册［M］.北京:人民卫生出版社，2003:36 －37，216 －219.