军队人员医疗费用实耗补偿机制及支持方式研究

樊小玲，祝 业 ，张丽君，屈 盛 ，任志刚

卫生医疗保障制度改革的核心是费用制度［1］。医疗费用支付是军人医疗保障的一个重要环节，是军人医疗保障功能得以最终实现的有效途径［2］。随着全民社会医疗保障事业的不断发展及官兵医疗保障服务需求的不断提高，研究科学合理的、与导向激励并存的医疗费用补偿机制，量化医疗消耗标准与保障水平，是新时期军队卫生工作改革的重要内容。

1 国家医疗改革相关政策及补偿方式的发展变化

新医疗改革方案中将公立医院补偿由医疗服务收入、药品收入和财政补偿3个渠道改为医疗服务收费和财政补偿2个渠道，同时采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿［3］。公立医院补偿机制是政府在公立医院医疗服务过程中对卫生资源的耗费进行弥补、充实的方式和途径，是对医院经济活动耗费有补偿作用的各要素的结合。卫生主管部门应当建立公立医院绩效评价体系，反映公立医院的社会责任落实情况、医疗安全、医疗质量、成本控制、效率和服务满意度等绩效，作为财政补偿的依据［4］。在“十二五”大背景下，以医院科室成本核算、医疗服务项目成本核算和单病种成本核算为基础的医疗服务项目价格补偿机制以及医保支付方式改革逐渐成为医院管理改革的核心。北京市2009年出台了建立在医疗项目成本核算工作基础上的公立医院财政补偿方案［5］。新型补偿方案不是单纯加大补偿额度，而是有针对性地开展合理补偿，对成本控制有效的医院进行鼓励性补偿，在一定程度上引导医疗机构控制成本。

在科学核算的基础上，基于成本进行补偿是发达国家较常见的补偿方式，国外实行成本核算与控制多为政府宏观行为，侧重于以支付方式的改革来控制成本。20世纪末，鉴于卫生经济在美国经济中占较大比重且不断增长，美国采取了“费率管制、利用审查和医院投资审核制度”，结合预先支付系统，主要用于对医疗行业的管制和控制成本的上升［6］。

2 军队人员医疗费用补偿模式现状

军队在提高医疗经费标准、持卡就医、大病统筹、特殊身份类别人员实报实销、医疗特殊项目补助经费的基础上，主要实行军人免费医疗、随军家属优惠医疗的分类保障模式［7］。

目前军队医院医疗保障经费主要由“床日法”核拨费用和医院对外有偿服务收入补贴构成。从理论上讲，政府对医院的补偿是由于医院承担了公益性医疗活动而造成政策性亏损，对医院的补偿主要是满足医院正常运转，引导医院发展方向。医院也需要提供必要的成本信息和其他相关信息，使政府获得补偿的数据支持。补偿政策的制定难免带有一定的主观性和盲目性［8］。军队“床日法”拨付卫生事业费较粗放，实报实销、大病统筹反映的是计价费用而非实际成本，不能全面体现科学细致测算，不能真正反映军队医院实际消耗，也不能全面考虑军队人员门诊就诊、住院病种病情、突发疫情等补偿情况。而且，主要按“床日法”进行医疗消耗补偿会产生保障不足和资源使用不合理并存等问题［9］。需加强各级医疗机构全成本核算体系的建设，明确方法、标准，为军队人员医疗费用补偿提供数据支持。

3 军队人员医疗费用补偿机制改革的目标

军队人员医疗费用补偿机制改革旨在提升军队人员医疗保障水平，防止过度医疗，有效控制不合理消耗，既提高保障效能，又能对军队医院按合理医疗保障消耗据实补偿。基于医疗项目成本核算基础上的军队医疗费用实耗补偿机制的研究，最终实现的目标是量化消耗标准和保障水平，形成有科学、合理数据支持的医疗费用补偿管理机制。

在医药卫生体制改革深入推进的大背景下，核算医疗服务项目的实际成本，可以从业务层面、信息角度为推进军队医院医疗费用补偿机制改革提供实证数据支持。从核算结果来看，分析出每个诊疗项目或单病种成本，为向上级主管部门提出资金补偿提供了真实的成本依据，同时为建立基于医疗项目成本、病种成本、按病种分组(DRGs)定额付费及开展预付管理的全新补偿机制提供决策支持。

军队人员医疗费用补偿机制改革的具体目标:①创建基于项目成本核算的军队人员医疗费用实耗补偿机制;②建立军队医院医疗服务项目成本标准系数库;③依托军人保障卡医疗保障管理系统平台，创新基于医疗服务项目成本系数，利用计算机技术实现军队人员医疗实耗费用自动审核、结算、核拨的管理模式;④综合考虑补偿支持模式，在标准管理、合理诊疗、费用审核基础上，逐步推进门诊、住院诊疗项目实耗拨付;⑤在全面推行预付制、临床路径基础上，完善基于项目成本核算、病种成本及大病统筹标准成本拨付方式，引导医院精益化管理，推动医院科学发展。

4 军队人员医疗费用补偿机制改革的内容与方法

2012年北京军区卫生部组织医院相关经济管理专家、项目成本核算相关管理及技术人员，对所辖3家医院进行调研，在1家医院先行试点，然后逐步在区内推广。主要方法是依据新的《医院财务制度》，在全成本核算管理体系下，以科室成本核算为基础，以项目成本核算为切入点，以作业成本法为模型，结合军队医疗成本投入特点，计算每项医疗项目的单位成本，与该项目收费标准比较得出成本比例系数;通过军人保障卡医疗保障管理系统平台相关字典库设置，按系数乘以服务量，自动计算医院在为军队伤病员开展医疗服务过程中发生的实际消耗。

4.1 医疗项目成本核算的内容与方法 以医院所有医疗收费项目为核算对象，运用作业成本核算模型，明确核算内容。在全成本核算管理体系下，参与项目核算的成本范围应包括临床服务类科室、医疗技术类科室直接成本，分摊的行政后勤类科室成本，分摊的医疗辅助类科室成本，不包括单收费材料、药品的成本，即:某项目成本=该项目直接计入成本(人工成本+专用设备折旧费+不单独收费材料成本)+科室其他分摊成本+分摊的其他间接成本。应用专门数据采集软件采集数据，该软件分为医院端和上级管理端，医院收入成本数据来源于医院管理信息系统(HIS)及其他系统，部分数据需通过系统窗口手工对照或录入。系统两端均可按不同类别及管理需求选择核算项目，选定计入的成本项目类别，设定不同计算方法，实现在军队人员医疗费用审核基础上的综合支付方式的并存与互补。医院成本核算涉及面广，要细致、准确、全面地收集和归集数据，并且要正确分析与计算数据，因此信息系统是项目成本核算的必要支持环境和现代化工具。

4.2 军队医疗费用补偿成本系数的制定及相关因素说明 广义上的标准成本是指某项医疗服务项目的社会平均成本，是政府定价和补偿的重要依据。在实际工作中，科室成本核算、医疗项目成本核算的结果是各医院实际成本，当工作量不足、资源配置不合理等情况存在时，易导致项目单位成本较高。军队人员医疗费用消耗分为投入性成本和非投入性成本［10］。军队人员医疗费用实耗补偿成本系数计算按以下原则执行:①投入性成本项目。药品、单独收费材料按进价乘以用量计算成本;诊疗项目按作业成本法计算单位成本，确定标准成本系数。②非投入性成本项目。指军队提供的卫生资源和医务人员的服务性成本，包括床位费、诊疗费、挂号费、取暖费、人力成本、管理成本等。军队人员医疗服务项目费用补偿成本系数=该项目直接归集物化成本(不单独计费的材料和试剂成本+该项目专用设备折旧费+其他分摊成本)/该项目收费价格。

军队医疗项目标准成本系数库的建立有利于实行标杆管理，引导医院提升成本控制水平，相对比率的设计有利于规避不同收费标准带来的差异。《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》首次在全国范围内统一了医疗服务价格项目名称和内涵，涉及近9300多项医疗服务项目，是基于医疗项目成本核算方法的定价机制，为基于项目成本核算的军队人员费用补偿奠定了良好基础。

相关因素说明:①不包含人员成本。军队医院人员按编制床位核定，军人工资已全额拨付，能保障军人就医。项目成本核算时人工成本不再计入。②其他分摊成本比例＜5%，主要为房屋水电等保障费用，根据实际情况在系统中设定计入或不计入。③不分摊管理类、医疗辅助类成本。原因为:一是不可控因素较多，各医院因管理导致的差异较大;二是此两项主要为人力和基础设施保障成本，对军队医院来讲，可设定为非投入性成本，在补偿方案的成本系数计算时不统计入内。④成本系数可以是基于作业成本法核算的军队分层级或区域内各医院平均成本系数，也可以是按理想标准工作量核算的理想标准成本系数，标准成本可以体现对成本效率优化显著的医院进行鼓励性奖励。⑤按项目成本相对比率计算，不受各地定价影响。

5 军队人员医疗费用补偿机制改革的作用与意义

5.1 为持续完善军队医疗费用补偿决策提供科学依据 总额预付必然要求精细化管理各种医疗消费行为，医疗服务项目成本信息的利用体现了医疗支出与服务量及质量之间的正向关系。管理部门通过各医院产出的医疗项目成本核算数据，可研究分析医院总体经济运行状况、经济补偿的来源及补偿水平、现行经济补偿政策对医疗机构的影响，为完善补偿机制提出总体思路，为健全补偿模式提出可行性建议，为军队人员医疗费用按服务项目实耗、按病种、DRGs费用补偿机制改革提供了必要数据支持，是实现以“床日法”向实际医疗开支核拨转变的基础，并促使军队医疗费用补偿从粗放式管理向精益化管理转变。

5.2 为研究和规范经济管理及费用补偿提供支持平台 通过统一的成本核算方法和信息平台，使区域内各医院的成本数据具有可比性。管理部门可以研究分析所属医院军队人员消耗的实际成本、工作量、盈亏收益等投入产出情况，准确计算医院对军队伤病员的医疗补偿和保障水平，并直观地对“合理医疗”进行评估审核，实现对医院为部队服务补偿由过去的粗放式管理模式转变为数据支持下的管理+合理、精细+透明模式，确保军队人员合理医疗经费发挥最大的保障效益。

5.3 为提升医院精细化管理和保障服务提供导向激励 通过医疗服务项目成本核算，可使医院清晰了解各类医疗项目的实际成本及成本构成情况，能更加精确地指导医院优化资源配置，进行成本管控，从粗放式管理向精益化管理转变。同时为上级医疗费用补偿政策的制定提供科学依据，使医院为军队伤病员服务的合理支出得到应有补偿，可最大限度激发医院为军队伤病员服务的积极性。

［1］ 高社，吴兵，魏立．再议军队医疗消耗第三方付费补偿模式［J］．解放军医院管理杂志，2010，17(11):1001-1003．

［2］ 樊小玲，郭鹏飞．军队人员新型医疗费用管理体系研究与实践［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(3):241-243．

［3］ 李丽勤，虞兰香，罗阳峰，等．我国公立医院财政补偿机制研究综述［J］．现代医院管理，2012，10(3):4-7．

［4］ 郑大喜，张文斌．基于新公共服务理论的公立医院补偿机制设计［J］．医学与社会，2012，25(1):30-32．

［5］ 郭宛丽．公立医院项目成本核算方法比较［J］．卫生经济研究，2011(4):52-53．

［6］ Folland S，Googmun A C，Stano M．卫生经济学［M］．王健，孟庆跃，译．3版．北京:中国人民大学出版社，2004:511-516．

［7］ 高社．军队医疗消耗实行第三方付费模式的探讨［J］．解放军卫生经济管理，2010，2(1):1-4．

［8］ 程薇．医院成本管理［M］．北京:经济科学出版社，2012:213-214．

［9］ 张丽君．军队医疗消耗第三方付费模式探讨［J］．解放军卫生经济管理，2010，2(2):102-103．

［10］樊小玲，邬顺全，张杰，等．军队新型医疗费用支付模式研究与实践［J］．解放军医药杂志，2013，25(3):81-83．