胆总管异物一例

王 金 ，赵一洁，尚培中，贾国洪，李晓武，苗建军

1 病例资料

女，57岁。因间断性上腹部疼痛1个月、皮肤及巩膜黄染20 d入院。患者于2000年6月因胆囊、胆管结石在当地医院行开腹胆囊切除、胆管探查、T形管引流术，因胆管结石未取净，T形管留置时间较长，于2003年9月才予以拔除。因T形管部分腐蚀，未能完全拔除，横臂及部分纵臂留于体内，腹壁T形管戳孔迁延不愈，形成一窦道，周围红肿，有压痛，有黄色液体渗出，给予抗感染治疗后症状好转。2006年3月于解放军251医院行胆总管探查、T形管引流术，术中取出残留的T形管。2012年2月无明显诱因出现上腹部胀痛，伴高热、寒战、皮肤及巩膜轻度黄染、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，混有胆汁，未见咖啡色样物质，就诊于当地医院给予输液治疗(具体药物及剂量不详)后症状缓解。后上述症状反复发作，为求进一步诊治就诊于解放军251医院。查体:皮肤及巩膜轻度黄染，腹部平软，上腹部可见一长约12 cm的纵行手术切口瘢痕，全腹未触及包块，腹肌不紧张，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常。查血白细胞9．46×109/L，中性粒细胞绝对值8．26×109/L，中性粒细胞比率0．873;丙氨酸转氨酶118．6 U/L，天冬氨酸转氨酶 65．2 U/L，碱性磷酸酶 226．5 U/L，γ-谷氨酰转肽酶236．0 U/L，直接胆红素 39．5 μmol/L，间接胆红素20．8 μmol/L，总胆红素60．3 μmol/L。行64层CT检查示:肝脏形态尚可，肝内胆管显著扩张，内见气体影及气液平面，胆总管上段可见类圆形高密度影，增强扫描后未见强化，胆囊未见显示(图1)，肝实质未见异常密度影及异常强化影;胰腺形态、密度未见异常，胰管可见，脾脏不大，密度未见显著改变，腹膜后未见增大淋巴结。印象:胆囊切除后改变;肝内胆管扩张、积气;胆总管结石。初步诊断:胆总管结石;梗阻性黄疸;胆管炎;肝功能异常。考虑患者既往已行两次胆管探查取石术，术后仍复发结石，拟行胆总管空肠吻合术。术中见:腹腔内粘连严重，胆总管壁充血水肿、增厚，呈炎性改变，与周围组织粘连严重。仔细分离腹腔内粘连及胆总管，穿刺针穿刺抽出胆汁，确认无误，打开胆总管，见内有一菜叶样物质(图2)，用取石钳取出，自胆总管切开处置入胆管镜，探查胆管，向上探查左右肝管及胆总管未见到结石，胆总管下段及十二指肠乳头开口非常宽大，未见明显收缩与舒张，可顺利通过10#胆管探子。考虑为反流性胆管炎伴胆管异物，胆总管内菜叶样物质可能是十二指肠内容物反流所致，无须行胆总管空肠吻合术，决定行胆总管探查、T形管引流术，放置引流管于左右肝管及胆总管下端，0.9%氯化钠注射液冲洗，胆管通畅，于胆总管切开处置入T形管，横臂于胆总管内，间断缝合胆总管切开处，注入0.9%氯化钠注射液，无外漏。胆总管处放置引流管，将T形管及腹腔引流管分别自右侧腹壁戳孔引出并固定。术后给予常规处理，术后4 d拔除腹腔引流管，术后10 d恢复良好出院。间断夹闭T形管，无发热、腹痛等特殊不适后于术后27 d行T形管造影示胆总管下段通畅，遂拔除T形管。随访14个月，无发热、寒战、腹痛等不适。

图1 胆总管异物64层增强CT检查结果

图2 胆总管异物胆总管探查T形管引流术中所见

2 讨论

反流性胆管炎的病因可分为自发性与医源性两种，其中自发性反流性胆管炎主要为Oddi括约肌弛张型功能失调，因Oddi括约肌发生弛张障碍并关闭不全引起，或为原发性胆管结石症诱发［1-2］。医源性反流性胆管炎主要见于胆管部位手术后，包括各种胆肠吻合术及结石探查切开取石术等［3-4］。

反流性胆管炎早期诊断比较复杂［3］，需要详细询问患者病史、全面查体，并依据有针对性的肝胆影像学检查、术中探查和其他相关医技检查结果进行综合判断。汤甫秋［3］及龙运志等［5］认为下列情况有助于反流性胆管炎的诊断:①反复发作的胆管炎和(或)既往胆管手术史;②原有明确的胆囊结石消失或在异位出现，胆囊萎缩或腹腔面消失;③胆囊或胆管积气，或胃肠造影剂反流至胆囊或胆管;④十二指肠胆管异位开口或胆管造影剂经胆系异位开口进入胃肠道;⑤在排除其他引起胆管炎病变的基础上，术中证实胆肠吻合口、胆囊或胆管胃肠内瘘的存在，或胆总管下段和Oddi括约肌能顺利通过＞1 cm的胆管探子甚至示指末节;⑥手术纠正胃肠反流因素后，胆管炎及其他症状明显改善甚至消失。反流性胆管炎一旦确诊，可首先考虑手术纠正反流因素，同时给予相应内科治疗，才能从根本上控制胆管感染［6］。Oddi括约肌松弛麻痹和医源性反流性胆管炎手术治疗的基本术式是Roux-Y胆管空肠吻合术，但应避免胆肠吻合口狭窄和术后肠胆反流［5］。

本例多次行胆管手术，近期反复出现典型Charcot三联征，即腹痛、发热、黄疸，伴恶心、呕吐，血常规及转氨酶异常，行CT检查诊断为胆总管结石。术前考虑为典型的胆管术后再发结石致梗阻性胆管炎，术中打开胆总管发现菜叶样物质，未见结石，胆管镜下观察十二指肠乳头开口非常宽大，未见明显收缩与舒张，可顺利通过10#胆管探子，术后考虑为反流性胆管炎伴胆管异物。本例胆管遗留异物的可能原因有以下几点:①存在肠胆反流的解剖基础，即胆总管下段及十二指肠乳头开口非常宽大，可顺利通过10#胆管探子，且未见明显收缩与舒张，出现Oddi括约肌弛张障碍并关闭不全，考虑因既往多次行胆管手术，术中使用胆管探子扩张Oddi括约肌所致，也不除外十二指肠乳头括约肌因反复排石引起炎症和损伤，导致其松弛、失去正常生理功能［7］。②Oddi括约肌的功能是调节胆汁和胰液排入十二指肠，调节胆管内压和胆汁排流阻力，维持胆管和胰管末端基础内压，使之超过十二指肠内压，防止十二指肠内容物反流［8］。正常状态下Oddi括约肌是关闭的，只有对食物产生反应时才开放，对胆汁和胰液排泄具有单向阀门作用。Calabuig等［9］发现，以100 cmH2O的压力持续1 h，也不能将十二指肠液驱入正常的胆管，可见功能正常的Oddi括约肌是防止肠胆反流发生的重要条件。当Oddi括约肌功能不良时，十二指肠内容物可反流至胆管内，参与或促进胆管色素结石的形成［10］。③十二指肠压力升高一方面会刺激十二指肠产生较多的胆囊收缩素(CCK)，继而引起胰腺分泌和Oddi括约肌舒张;另一方面可以将十二指肠液驱入胆管内，尤其在十二指肠出现逆蠕动或恶心、呕吐等腹压加大时，更易引起肠液及肠内容物反流的发生。④胆管术后导致胆管运动与十二指肠蠕动不协调也可能与反流的发生有关［11］。⑤在正常情况下，胆囊收缩、胆管运动、括约肌收缩和开放等一系列胆汁排流活动在功能上的协调受神经和胃肠肽的调节。组织学观察发现，65%以上的胆管存在平滑肌，表明胆管本身可以存在蠕动运动，胆汁可通过胆管的蠕动运动从肝内至肝外排入十二指肠。胆汁能否正常进行排泄运动，常与肝脏分泌胆汁的功能是否正常、胆管的通畅度是否正常及括约肌有无功能性病变等有关［12］。胆囊切除后，胆汁排流活动的协调功能发生了变化，括约肌对内源性CCK的敏感性降低，胆汁排流动力减弱，导致胆总管扩张和胆汁淤积［13］。本例已行胆囊切除术多年，且多次打开胆总管行胆管探查，对胆管造成损伤，影响胆管平滑肌的蠕动运动及胆汁排泄，造成胆汁淤积及胆管异物残留，胆管壁明显增厚，管壁僵硬，进一步加重胆汁淤积;菜叶样物质反流至胆管内舒张成片状，也可能是其不易排出致残留于胆管的原因。

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