宫内外同时妊娠二例

赵琳琳，姚秀英，李世春

1 病例资料

【例1】 女，36岁，已婚。因停经57 d、下腹痛4 d加重半天就诊。平素月经规律，1999年行人工流产1次，2009年开始口服枸橼酸氯米芬促排卵治疗，2009年2月自然流产1次、10月因胚胎停育行清宫术，2010年12月行促排卵治疗后怀孕。停经30余天阴道出现少量血性分泌物。查血清孕酮349．68 nmol/L，血 β-绒毛膜促性腺激素(HCG)193．80 U/L。予地屈孕酮保胎治疗，并连续监测孕酮及血β-HCG，未行超声检查。近4 d自觉下腹部胀痛，加重半天，以右下腹为著，伴恶心、肛门坠胀感及头晕、乏力，急诊来院。查体:生命体征平稳，腹部饱满，右下腹压痛、反跳痛阳性，无肌紧张，移动性浊音不明显。妇科检查:阴道内可见少量咖啡色分泌物;宫颈光滑、口闭，举痛阳性;子宫前位、孕7周大小，压痛阳性;双附件区触诊不满意，压痛阳性。超声检查示:宫腔内可探及 2．5 cm ×2．3 cm ×2．5 cm无回声区，内可见胎心搏动，胎芽长0．3 cm;子宫右侧方可探及一4．5 cm×4．0 cm非均质肿物，中央无回声，内可见胎心搏动，胎芽长1．1 cm;子宫右前方可见一囊性暗区，大小3．8 cm ×3．9 cm，壁薄，透声佳;子宫直肠陷凹及肝脾周围见液性暗区，最深3．8 cm。入院诊断:宫内外同时妊娠。建立静脉液路，行后穹隆穿刺抽出4 ml暗红色不凝血，急行剖腹探查术。术中见:子宫后屈位、孕7周大小，前壁下段与膀胱反折腹膜紧密粘连，右侧输卵管壶腹部增粗(4 cm×4 cm×3 cm)，表面呈紫蓝色，可见直径0．2 cm的破口，出血活跃，右侧卵巢一侧可见直径5 cm的囊肿，右侧附件扭转至子宫前方。行右侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剥除术。病理检查报告:右侧输卵管妊娠，输卵管黏膜及肌层内可见炎细胞;右侧卵巢单纯性囊肿。术后行黄体酮保胎治疗，术后16 d行超声检查示胚胎停育，遂行人工流产术，术后无不适，出院。

【例2】 女，31岁，已婚，无孕产史。因停经52 d、下腹痛10 h加重3 h入院。平素月经规律，口服枸橼酸氯米芬促排卵治疗3个周期后怀孕。停经40 d尿妊娠试验阳性，行超声检查示宫腔内无回声，建议1周后复查，患者未遵医嘱。10 h前出现下腹痛，伴恶心、呕吐，3 h前腹痛加重，晕厥2次，急诊来院。查体:心率140/min，血压80/40 mmHg，腹部微隆，下腹压痛、反跳痛阳性，无肌紧张，移动性浊音阳性。行超声检查示:宫腔内可探及2．2 cm×1．0 cm×2．9 cm 回声区，内可见胎心搏动，胎芽长0．5 cm;子宫左侧可探及 1．5 cm ×1．0 cm 的回声区，内可见胎心搏动，胎芽长0．2 cm;子宫直肠陷凹及肝脾周围液性暗区最深约5．0 cm。入院诊断:宫内外同时妊娠;异位妊娠破裂;失血性休克。急行剖腹探查术。术中见:子宫饱满，左侧输卵管峡部增粗(3 cm×3 cm×2 cm)，表面呈紫蓝色，可见直径1 cm的破口，出血活跃;输卵管系膜及伞端与左侧卵巢形成膜样粘连，松解粘连后，行左侧输卵管切除术。病理检查报告:左侧输卵管妊娠，输卵管管壁血管扩张、充血，黏膜及肌层内可见炎细胞。术后予黄体酮保胎治疗 11 d，复查超声示宫内早孕(胎芽长1．4 cm，可见胎心搏动)，患者无不适出院。院外随诊至孕16周，状况良好。

2 讨论

宫内外同时妊娠是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠。宫内外同时妊娠的两个受精卵大多是同周期的两个卵子分别受精、植入形成，不同周期的宫内外同时妊娠极为少见［1-6］。单纯的临床超促排卵及辅助生殖技术治疗中使用的超促排卵方案导致的多卵子形成，不仅使多胎妊娠发生率升高，而且也使宫内外同时妊娠的发生率升高［7-9］。因此，宫内外同时妊娠的病因既有与异位妊娠相同的因素如输卵管的机械性损害、盆腔感染、盆腔粘连等，也有本身特有的因素如超促排卵因素、多个配子和胚胎移植的操作因素以及内分泌因素。本文两例均为非自发性质，且手术中证实存在盆腔粘连。

宫内外同时妊娠的临床表现兼有宫内妊娠及异位妊娠的特征，包括腹痛、附件包块、腹膜刺激症状、子宫增大［10］。腹痛是宫内外同时妊娠最常见的症状，文献报道最高发生率为83%［11］。阴道流血是异位妊娠的常见症状，宫内外同时妊娠患者因同时合并有宫内妊娠，故50%以上并无此症状，临床多易误诊。经阴道超声检查是宫内外同时妊娠首选的无创伤性诊断方法，最早可在妊娠第35天观察到异位妊娠结构图像，对较小病变及未破裂异位妊娠的敏感性高于经腹部超声，已成为诊断异位妊娠的另一个“金指标”［12-13］，对于诊断早期宫内外同时妊娠有较高价值［14］。B超的直接妊娠征象包括异位妊娠的孕囊、胎体和胎心搏动，间接妊娠征象包括附件包块和盆腔积液［15］。本文两例均有腹痛，促排卵治疗受孕后未加强超声监测，未及早确诊，以致发生输卵管破裂、腹腔内出血，危及母胎。因此，临床对接受辅助生殖技术受孕患者应常规行超声检查，诊断宫内妊娠后，仍应密切观察附件区情况，因此时仍不能排除异位妊娠，如见附件包块应高度怀疑异位妊娠，如宫外见心管搏动则可确诊;如合并腹腔积液，应考虑异位妊娠可能，有研究显示合并腹腔积液者异位妊娠风险是无腹腔积液者的5倍［16］。血 β-HCG对宫内外同时妊娠的诊断价值尚不确定，因同时合并宫内妊娠，β-HCG不低于甚至高于正常宫内妊娠水平，不能真实反映宫外妊娠病灶产生激素的水平，可能为宫内外同时妊娠的诊断提供错误信息［17］。此外，磁共振成像(MRI)因具有无损伤性、能够多平面成像、组织分辨率高、对血流敏感等特点，对于宫内外同时妊娠的诊断具有独特优势。检测甲胎蛋白、白细胞介素-8、孕酮等指标诊断宫内外同时妊娠仍处于研究阶段［18］。

宫内外同时妊娠是不孕症患者经临床超促排卵及辅助生殖技术治疗后常见的并发症，加之患者有强烈的生育愿望，故在积极治疗异位妊娠的同时，必须争取宫内活胎的继续妊娠。宫内外同时妊娠一旦确诊，应立即治疗异位妊娠，避免对宫内妊娠的机械性干扰或化学性损伤。对宫内外同时妊娠患者异位妊娠的治疗根据病灶部位不同而方法各异，一般包括手术治疗及保守治疗。治疗目的应是安全、有效、彻底地清除异位妊娠灶，尽量减少对宫内妊娠的影响，术后还应予积极的保胎治疗。手术治疗包括剖腹手术和腹腔镜手术。剖腹手术适用于宫内妊娠合并异位妊娠破裂大出血、失血性休克等情况，以期迅速止血、抢救患者生命，术中注意尽可能缩短手术时间，减少对宫内妊娠的影响［18］。本文两例均为输卵管破裂、大量腹腔内出血，故急行剖腹探查术，例1术中同时行卵巢囊肿剥除术，因经验有限，未意识到超促排卵及辅助生殖技术治疗后的黄体支持，使卵巢处于多卵泡、多黄体发育状态，甚至过度刺激状态，导致对卵巢妊娠黄体的影响，可能是致使术后保胎失败的原因。腹腔镜兼诊断与治疗于一体，可避免开腹，减少对腹腔的刺激，手术时间短、术后并发症少、恢复快，对宫内妊娠影响较小，对于要求保留宫内妊娠者可首选腹腔镜手术［19］。除手术治疗外，

对于宫内外同时妊娠中未破裂异位妊娠灶可在经阴道超声指导下行异位妊娠孕囊抽吸和(或)注射药物进行保守治疗，但其有效性、安全性及对宫内妊娠的影响，仍需进一步探讨［20］。但无论采取何种治疗方式，均应于术后即开始行保胎治疗，其间还应定期复查血β-HCG和超声，监测宫内胚胎发育情况。通过早期诊断和治疗，70%的宫内妊娠仍能继续［21］。

总之，宫内外同时妊娠易误诊［22］，早期诊断和治疗困难，对于接受超促排卵及辅助生殖技术治疗的受孕者有腹痛、阴道流血等症状时应考虑宫内外同时妊娠可能。对于宫内外同时妊娠患者应常规行经阴道超声检查，尽早确诊，减少漏诊、误诊的发生，并给予相应治疗，使患者能获得较好的妊娠结局。

［1］ 吴效科，周珊英．宫内外同时妊娠［J］．中华妇产科杂志，1999，34(1):56-58．

［2］ 彭泳辉．基层医院诊治宫内外同时妊娠的体会［J］．中国当代医药，2012，19(25):191-192．

［3］ 周珊英，吴效科，苏延华．自发性宫内外同时妊娠五例报告［J］．中华妇产科杂志，1999，34(8):495．

［4］ 曾令丽，李秀敏，金鑫．子宫内外同时妊娠1例［J］．中国现代医生，2009(19):132-133．

［5］ 赵翠娥．宫内外同时妊娠1例［J］．中国综合临床，2009，25(7):784．

［6］ 华少萍，钟业超，许琳，等．辅助生育技术后宫内宫外同时妊娠的临床分析［J］．中国优生与遗传杂志，2008，16(7):110-111．

［7］ Barrenetxea G，Barinaga Rementeria L，Lopezde Larruzea A，et al．Heterotopic pregnancy:two cases and acomparative review［J］．Fertil Steril，2007，87(2):417，e9-e15．

［8］ 李国华，王改珍，周琪．宫内妊娠合并宫外妊娠的诊断及治疗进展［J］．现代妇产科进展杂志，2013，22(4):330-332．

［9］ 莫路英．宫内妊娠合并宫外妊娠的探讨［J］．中国现代医生，2007，45(11S):162．

［10］ Reece E A，Petrie R H，Sirmans M F，et al．Combined intrauterine and extaueterine gestations a review［J］．Am Obstet Gynecol，1983，146(3):323-330．

［11］ Tal J，Haddad S，Gorgon N，et al．Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies:a literaturereview from 1971 to 1993［J］．Fteril Steril，1996，66(1):1-12．

［12］杨秋红，高露露，白新华，等．经阴道超声对子宫瘢痕妊娠的早期诊断［J］．中国医学影像学杂志，2012，(10):768-770．

［13］薛勤，邹大中，张炽敏，等．经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠及宫内早孕妊娠黄体的对比研究［J］．中国医学影像学杂志，2012，20(2):112-114．

［14］ Bignardi T，Alhamdan D，Condous G．Is ultrasound the new goldstandard for the diagnosis of ectopic pregnancy?［J］．Semin Ultrasound CT MR，2008，29(2):114-120．

［15］李苗，高羽．体外受精－胚胎移植后宫内宫外同时妊娠7例分析［J］．广东医学院学报，2006，24(4):413-414．

［16］ Breyer M J，Costantino T G．Heterotopic gestation:another possibility for the emergency beside ultrasonographer to consider［J］．J Emerg Med，2004，26(1):81-84．

［17］ Umranikar S，Umranikar A，Rafi J，et al．Acute presentation of a heterotopic pregnancy following spontaneous conception:a case report［J］．Cases J，2009，2:9369．

［18］孙璐璐，赵先兰．宫内外同时妊娠的诊疗进展［J］．国际妇产科学杂志，2009，36(3):214-216．

［19］何善阳，袁力，李小利，等．宫内外同时妊娠的诊断治疗对宫内妊娠的影响［J］．广东医学，2012，33(2):216-218．

［20］孟晓涛，赵莉萍，陈浩，等．经阴道超声引导介入治疗与宫颈注射治疗未破裂型异位妊娠的对比研究［J］．中国医学影像学杂志，2011，19(5):329-332．

［21］ Nguyen Tran C，Toy E C．Case 3:obstetrical．Heterotopic pregnancy:viable twin intrauterine pregnancy with a viable pregnancy with aviable right tubal ectopic pregnancy［J］．J Ultrasound Med，2000，19(5):355．

［22］杨成富，朱玛．宫内外同时妊娠误诊3例［J］．临床误诊误治，2003，16(5):393-394．