肩峰下撞击综合征影像学诊断研究进展

李亚超，李亭亭综述，李韶平审校（冀中能源峰峰集团有限公司总医院：.放射二科；.放射一科，河北邯郸 0560）

肩峰下撞击综合征（SIS）又称肩疼痛弧综合征，是肩关节外展活动到一定范围时，肩部和上臂出现的疼痛综合征。任何引起肱骨头与喙肩穹反复摩擦、撞击的疾病均可引起SIS［1］。SIS是中老年人肩关节疼痛最常见的原因之一［2］。SIS的病理变化包括从肩峰下滑囊炎到肩袖肌腱全层撕裂的一系列变化［3］。目前，SIS已独立于肩痛类疾病，但其临床症状与肩关节周围炎、肩关节不稳、骨性关节炎等引起的肩关节慢性疼痛难以鉴别，需影像学检查为临床诊断及治疗提供依据。现将SIS影像学诊断研究进展综述如下。

1 SIS主要临床症状

有肩部过度活动病史的患者SIS发病风险较大［4］。SIS主要临床症状包括肩关节疼痛和功能障碍。疼痛初期为间歇性，在劳作后及夜间取患侧卧位时加重，休息后疼痛减轻；通常为肩峰前外侧慢性钝痛，在肩上举及外展活动时加重。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正常［5］。查体时的压痛部位以肩峰前下缘至肱骨大结节区域为主。疼痛弧试验阳性，即肩关节外展、上举时最明显的疼痛范围为60°～120°。Hawkins－Kennedy撞击试验和Neer撞击试验表现为特征性疼痛，而牵拉外展试验由于增加了肱骨大结节与肩峰前外缘的距离，可以缓解肩峰下的撞击引起的疼痛。肩峰下封闭抑制试验亦可以使撞击症阳性患者转为阴性。上述试验说明SIS患者存在肩峰下组织与喙肩弓撞击导致的疼痛，对疾病的诊断有重要意义［6］。

2 影像学诊断

影像学检查是诊断SIS不可缺少的辅助检查手段。X线、CT、MRI、超声检查均能为SIS的诊断提供相应的信息，为制订临床治疗方案提供客观依据。

2.1 X线在SIS诊断中的应用 X线检查对于SIS的诊断无特异性，但对于疑似SIS患者，应至少拍摄肩关节前后位片、冈上肌出口位和腋位片［7］，即肩关节三位片。李志磊等［8］认为拍摄双侧肩关节对比X线十分必要，数字化摄影减少了X线辐射量，且双肩关节可成像于同一张胶片，有利于发现异常及术后对比；实际操作中可先拍摄患侧肩关节X线，如有必要可对健侧肩关节进行拍片观察，从而减少摄片的盲目性。由于构成肩关节的骨形态不规则，传统的前后摄片常因肩峰体部遮蔽肩峰前部，导致在诊断SIS方面具有相对局限性。冈上肌出口位是诊断肩袖损伤的重要摄片体位，相关投照技术及临床应用报道较多［9－11］，均证实冈上肌出口位平片对诊断SIS具有重要作用。冈上肌出口位片可用于评价肩峰形态分型、测量肩峰－肱骨头（A－H）间距及观察其周围退行性变相关表现。根据Bigliani等［12］对肩峰形态的描述，肩峰分为平坦型、弯曲型及钩型，其中弯曲型及钩型较易诱发SIS。标准的冈上肌出口位片可清晰显示肩峰形态。肖正远等［11］对75例SIS患者肩峰形态进行了分析，结果显示弯曲型及钩型肩峰所占比例最大。由此可见，SIS患者中弯曲型及钩型肩峰占很大比例，二者与SIS的发生有较密切的关系。然而，目前尚缺乏各型肩峰在国内健康人群中所占比例数据，且肩峰形态与SIS病理变化过程的关系尚不明确。因此，笔者认为由于任何引起肱骨头与喙肩穹撞击的疾病均可引起SIS，因此不应过分强调肩峰形态的重要性，而忽略其他诱因，尤其是对于存在SIS临床表现的患者。Balke等［13］比较了冈上肌全层撕裂患者、SIS患者及健康者肩部X线，结果表明肩峰型态不与任何特定的肩袖损伤相关。A－H间距是冈上肌出口位片提供的另一项重要信息。A－H间距是肩峰下缘到肱骨头皮质的最短距离，代表了肩峰下的空间标准。Coldasco等［14］认为A－H间距的测量非常重要，当摄影距离（SID）为150cm 时，健康者 A－H 间距为1.0～1.5cm，0.5～1.0cm提示狭窄，小于0.5cm提示广泛肩袖撕裂损伤。张娣和沈进［15］研究了SIS患者临床症状与A－H间距的关系，结果显示SIS患者临床症状与A－H间距呈正相关。但在实际工作中，由于各厂家X线设备有所不同，导致SID并无统一标准。此外，A－H间距还受患者年龄、性别、身高等个人因素的影响。因此，笔者认为关于中国人群A－H间距的统一标准仍需进一步研究。Nyffeler等［16］首先提出了肩峰指数（AI值）概念，并证实AI值升高与肩袖全层撕裂极显著相关（P＜0.05）。以肩关节前后位片评估AI值，是指肩峰最外侧缘至肩关节盂平面的距离（GA）与肱骨头外端外侧缘至肩关节盂平面距离（GH）的比值，代表了肩峰的横向延展度。瞿玉兴等［17］从力学角度的分析结果显示，肩峰外侧缘三角肌中部止点位置影响了三角肌力学性质，导致肩峰下间隙内压力的变化，故AI值越大，三角肌向上产生的分力越大，肩峰下间隙内压力越大，同时也证实AI指数代表了肩峰与肱骨头之间在冠状位上的位置关系。据此，有学者认为手术治疗SIS可根据X线平片反映的AI值为依据，切除肩峰的中间部分，以降低AI值水平［18］。然而，Kanatli等［2］的研究显示，AI值与SIS的病变程度并无相关性（P＞0.05）。由此可见，AI值只代表SIS发病风险，无法反映病变程度。在分析肩关节三位片时，还应注意观察肱骨头大结节圆钝化及肱骨头变形表现，如存在上述征象，可基本确定肩袖撕裂。此外，肩关节三位片还可清晰显示退行性变引起的喙肩韧带钙化、肩锁关节增生骨赘、肱骨头囊变骨赘等。

2.2 CT在SIS诊断中的应用 CT在显示肩关节各骨质结构的细节结构方面有X线片不可比拟的优势，特别是多层CT可利用多平面重建（MPR）进行冠状位、矢状位及任意斜位成像，清晰显示肩关节结构并进行双侧对照，可用于肩关节的测量，并直接显示早期的骨质改变、软组织肿胀及肌腱钙化。但对于SIS而言，X线片的多体位投照已能够提供足够的信息。此外，多层螺旋（MSCT）对肩袖、盂唇等结构的显示能力不足，且患者接受的辐射量较高。

2.3 MRI在SIS诊断中的应用 MRI具有软组织分辨率极高、多方位成像及无辐射危害等优势，已成为诊断SIS不可缺少的检查手段。通过MRI检查，不仅可以从横断面和冠状面清晰观察肩峰的形态，也可在斜矢状面显示肩峰下骨赘、肩肱间隙狭窄等［19］。SIS有一定的病理变化过程，因此其临床表现具有综合性和复杂性的特点，其中冈上肌腱形态及信号的改变、冈上肌腱撕裂是诊断SIS的直接征象［20］。SIS早期表现为T1加权像（T1WI）及质子密度加权像（PDWI）肌腱增粗、模糊伴条片状信号增高影，随着病情进展，则表现为T1WI、T2加权像（T2WI）均呈高信号影，当异常信号达到肌腱表面时，则提示肌腱断裂。肌腱撕裂常见于距冈上肌腱止点约1cm处，分部分撕裂和完全撕裂。MRI检查对肩袖完全撕裂的诊断敏感性及特异性均较高，特别是脂肪抑制序列可进一步提高其诊断敏感性［8］。MRI检查对肩袖部分撕裂的敏感性不高，其影像学表现为肩袖部分纤维中断，撕裂处液体积聚呈T2WI高信号。高场强MRI则可提高肩袖部分撕裂的诊断准确性。MRI关节造影亦能提高肌腱撕裂及盂唇撕裂的诊断效能，但由于关节造影具有创伤性，故临床应用较少。张娣和沈进［15］认为以手臂中立位MRI测量A－H值为直接数值，与肩峰形态相比，其结果更为客观；当A－H值临界值设为7mm时，可以评价SIS患者的病情程度。此外，MRI还可显示临近关节囊增厚、积液及肱二头肌腱病变等。因此，对于疑似SIS患者进行肩关节MRI检查必不可少，可以提供有效的软组织损伤信息。

2.4 超声在SIS诊断中的应用 超声检查无创伤性、操作简便、费用低廉，并且可以进行肌腱运动状态下的检查及双侧对比，特别是高频超声在SIS诊断中的应用价值较大。超声检查肩袖撕裂或部分撕裂的直接征象是肌腱不显示、肌腱明显变薄及肌腱局部运动不连续等，间接征象包括肱骨大结节破坏、肩峰下滑囊炎、关节积液等［21］。动态检查可见肩峰外侧缘三角肌下滑囊分离，冈上肌滑动受阻并向表面膨出。以上征象均提示SIS。肩关节解剖结构复杂，超声检查易受骨骼影响，且操作者的操作方法及诊断经验对诊断结果影响较大，因此超声检查结果的客观性略低于MRI检查。

3 小 结

综上所述，SIS是一种多因素引起的临床综合征，对于疑似SIS患者应进行X线平片及MRI检查。X线肩关节三位片可评价SIS高危因素（如肩峰形态分型）、A－H间距、AI值，也可显示肩关节周围组织的退行性变相关表现，可用于明确病因及鉴别诊断。MRI可很好地显示SIS导致的肩袖损伤程度，并体现疾病进展过程。二者联合应用可以提供更可靠的解剖结构信息及病变程度信息，为制订治疗方案提供依据。

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