影响医保基金收支平衡的因素及对策

张锡恒

（作者系都江堰市人社局局长）

当前，医保住院医疗费用和住院人次“双增长”趋势明显，医保基金承受的压力越来越大。如何保持医保基金收支平衡是医保经办部门普遍面临的现实难题。

影响医保基金收支平衡的主要因素

制度因素。现行医疗管理体制是影响医保基金可持续运营的关键因素之一。医疗机构经营管理自主，追求自身利益最大化，医疗服务供给层面形成商业化、市场化为主的导向，医保基金支付压力日益增大。

经济因素。全民医保制度的建立，医疗消费者不再把个人收入作为选择医疗服务的主要条件，而更多依赖于医保统筹基金的支付，“过度消费”心理倾向普遍。

社会因素。人口老龄化及其所引发的参保人员结构比例失衡、“老龄化成本”的提升是一个巨大的社会风险。在全民医保的背景下，随着老年人口总量和比例的迅速增加，必将导致医保基金支付迅速膨胀。

技术因素。随着医疗设备的更新换代和医疗技术的进步，扩大了医保基金的支付范围，导致医疗卫生费用迅速上涨。

道德因素。在现行医保第三方支付制度下，个别定点医疗机构和参保人员受利益驱使而违背社会道德约束，骗取、套取、诈取医保基金的行为防不胜防。

结构因素。目前医保基金结余看似较多，但其中很大有部分是趸缴基金，并非当期基金结余，抗风险能力受到严峻挑战。

政策因素。在深化医改中，对医保基金当期结余和累计结余水平的双重调控，使得基金平衡问题成为困扰医保及相关利益各方的难题。

缓解医保基金风险的思路及对策

改革“两定”管理制度。一是实行总量控制，优化服务资源配置。采取定点医疗机构与床位数挂钩，定点零售药店与参保人数挂钩，避免定点机构无序扩张、恶性竞争及管理失位。二是科学设置准入条件，确保服务资质合格。三是实施动态管理，建立定点机构退出机制，细化管理要求。四是创新管理模式，建立“医保医师”管理制度。五是完善定点机构契约管理，强化系统考核，力争实现“自我约束”式发展。

深化医保付费方式改革。将按项目付费向按总额、人头和病种付费等方式转变，促进定点医疗机构规范临床诊疗行为和主动控制费用。应通过服务量测算预算总额，使之更具科学性。

完善门诊特殊疾病管理制度。首先，应制定科学的鉴定标准，组建认定专家小组，严把“入口”关。积极探索门诊特殊疾病复检制度，确保基金支付安全有效。

建立医疗机构医保内控制度。通过健全内部管理组织体系，逐级落实医保责任，组织医保政策培训，创新管理模式，提升医保管理水平。

建立定点医师管理制度。定点医师是医保管理部门为参保人选择医师的行为，也是控制道德风险的一种有效手段，有利于提高定点医疗机构自我管理和定点医师自我约束能力。

建立风险预警机制。充分利用信息平台，建立定点医疗机构和零售药店月结算数据分析对比制度，从中筛选出关键、有效的评价指标，构建基金运行情况分析和风险预警系统，对月结算费用和人次异常的医疗机构和药店查找原因，选择适宜监管角度和方法对其进行重点监控和检查。

改进退休人员医保政策。退休人员不缴费而患病几率大，是引致医保基金风险的客观存在。因此，可考虑适度调整参保人员缴费年限，最起码应将医保最低缴费年限与养老保险最低缴费年限调为一致，建立权利与义务对应的可持续筹资机制。应从统筹地区实情出发，充分考虑经济社会各方面因素，认真选择推进实施的时机，同时注意“老人老办法、新人新办法”，坚持过去的退休人员待遇不变，以维护社会稳定。

关注趸缴现象，改革基金财务制度。类似都江堰市这种结构矛盾的基金结余情形，在其他统筹地区也普遍存在。许多地方经测算表明，趸缴基金不仅不是结余，而且不够用。由于趸缴是医疗保险发展特定阶段的现象，因此看似某些年份基金累计结余较多，但不具备稳定性和持续性。对此，应致力改革医保基金财务预决算制度，将趸缴基金和个人账户基金按期分摊、划拨，做实医保“家底”，便于基金运行分析、预警，为医保基金监管提供决策依据。

医保基金结余不能盲目用于提高福利。一方面，福利能高不能低的刚性意味着盲目提高福利的风险也大，在这个问题上，欧债危机的教训值得我们警惕；另一方面，累计结余基金的使用也要讲效率，在支出上，可以利用有效结余提高保障层次，降低费率，同时控制报销标准。