成都医保智能辅助审核的改革与实践

李家喻

今年以来，成都市探索建立了医疗保险智能辅助审核，强化医保审核监管，提升医保精确化管理水平，规范医保服务行为，提高了医保经办管理绩效，遏制了过度检查、过度诊疗现象多发和高额医疗费用对医保基金造成的严重冲击。

医保智能辅助审核势在必行

近年来，成都市建立完善了城乡一体、覆盖全民的医保制度体系，率先实现了医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹和全域结算，切实缓解了城乡群众“看病难、看病贵”的问题。但同时也给医保经办管理带来了挑战。一是参保人数多。城乡基本医疗保险参保人数从2011 年的1194.32万人增至目前的1266.34万人。二是医疗资源总体过度扩张。全市医保定点医疗机构由2009年的353家增至目前的1606家，每千人拥有床位7.9 张。三是审核结算量巨大。参保住院人次从2011 年的163万人次上升至2013年的211万人次，医保经办机构审核人员年人均审核单据数达8654张。四是医疗费用呈现快速增长势头。2011年至2013年，职工医保参保人员人均住院费用从1167.44元增至1465.12 元，年均增长率12.03%；居民医保参保人员人均住院费用从417.18 元增至631.73 元，年均增长率为23.06%。这其中既包括一些合理的增长，也包括一些不合理的增长，而传统的人工审核方式很难查出不合理的部分，迫切需要改革医保的审核方式。

医保智能辅助审核的探索

今年，成都市在学习借鉴广州、杭州等地医保监管做法的基础上，结合自身实际，全力推进医疗保险医疗费用智能辅助审核信息系统建设。

——构建具有自主知识产权的智能辅助审核信息系统。市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司合作，共建医保智能辅助审核信息系统，并在全国率先将智能辅助审核“引擎”嵌入到医保信息系统，实现了智能辅助审核信息系统的自主知识产权。该系统依据医保政策、医疗服务价格标准、国家《药典》、卫生部门相关规定和临床诊疗常规、规范配置审核规则，通过智能审核引擎，采用统一的审核标准，对全市所有定点医疗机构提交的费用单据进行全面、精准、高效的自动审核。同时，开发了“待核实”数据的“互动交流平台”，医保经办机构进行网上复核并可实现与定点医疗机构的在线交流。

——合理配置完善审核规则。一是分类配置规则。通过对既往数据审核结果的查验校对和分析研究，初步形成了26条智能审核系统的审核规则，并按报销规则、临床规则和统计规则进行分类配置。二是审核规则的数字化配置。将审核规则与已建立的基础数据库和信息技术公司临床知识库进行关联，实现智能化、数字化处理。三是充分依托医疗专家共建规则。市医保局邀请多家定点医疗机构相关专家共同研究、测试和确定智能审核规则内涵。四是不断调整完善审核规则。采取“试点先行、分步推进”的做法，多次征求意见进行调整完善，使审核规则切合实际，具有合理性、可操作性。

——强化医保治理功能。一是建立利益相关部门的对话机制。加强人社、卫生部门合作，共同制定审核规则内涵及参数配置，推进医保管理精细化、智能化水平。二是建立平等协商机制。在规则内涵配置过程中，认真倾听各方意见，并邀请部分医疗机构参与协作，共同研究制定智能审核规则。三是注重跟踪分析。收集整理区（市）县医保经办机构和定点医疗机构1 千余条建议意见，进行梳理、讨论、评审和完善。

医保智能辅助审核的初步成效

提高了审核工作效率。通过智能辅助审核信息系统，对海量报销单据进行逐单逐项审核，全面提高了工作效率，较人工审核每月缩短审核时间约10天，进而加快了医疗费用拨付进度，做到了月结月清。

实现了阳光、公平审核。智能辅助审核信息系统统一了全市审核标准和审核流程，对定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核，实现了阳光审核、公开审核。

促进医保服务行为更加规范。借助智能辅助审核互动交互平台，将违规情况及原因及时、准确、直观地向医务人员展现，促进医务人员有针对地整改审核发现的问题，扣款率逐渐下降。今年6 月，全市城镇职工医保住院费用扣款率为0.47%，同比下降了1.4个百分点；城乡居民医保住院费用扣款率为0.5%，同比下降1.45个百分点。

提升了定点医疗机构管理水平。定点医疗机构普遍将智能辅助审核信息系统处理和提示的问题运用到内部质量管理及绩效管理方面，客观上促进了定点医疗机构管理水平提高。提升了医保精细化管理水平。随着智能辅助审核工作的深入推进，不断筛查出定点医疗机构医保服务不合规、不合理行为，并逐一进行处理、纠正。同时，也通过反馈信息发现部分医保报销政策存在不明确、不合实际的问题。市医保局通过搜集、分析和研究，逐一加以解决，使成都市医保报销政策更加明确。