耳显微镜下应用耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓膜修补术的疗效

鞠丽娴，李井成，罗 松

（淮安市淮阴医院耳鼻喉科，江苏 淮安 223300）

鼓膜穿孔为耳鼻喉科常见疾病，多系慢性化脓性中耳炎或外伤所致，修补鼓膜穿孔以提高听力是耳鼻咽喉科临床上常用的方法，耳显微镜下微创修补鼓膜以创伤小、患者痛苦轻、术野清、操作方便等特点被广泛应用。修补鼓膜材料主要为自体组织，常用的有颞肌筋膜和耳屏软骨膜。耳屏软骨-软骨膜复合体作为修补材料，被越来越多的应用于鼓膜修补术中［1-3］。淮安市淮阴医院2010年6月至2013年6月对收治的46例鼓膜穿孔患者在耳显微镜下应用耳屏软骨-软骨膜复合体进行修补术治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

46例鼓膜穿孔患者，男18例，女28例，年龄18～49岁，平均35.2岁，均为单耳穿孔。其中外伤性穿孔16例，病程3个月～3年；慢性中耳炎30例，病史1～23年，干耳时间大于1个月。所有患者均为鼓膜紧张部穿孔，均有残边。术前纯音测听检查：气导听阈 25～45 dBHL，平均 42 dBHL，气骨导差 15～40 dBHL，平均26 dBHL。颞骨 CT扫描排除中耳及乳突胆脂瘤及肉芽生长，鼓膜贴补试验均呈阳性，贴补后气导听阈提高 15～35 dBHL，所有病例咽鼓管功能均正常。

1.2 仪器设备

双人双目显微镜（德国蔡司牌），天松牌成套耳显微器械（杭州桐庐尖端医光器总厂）。

1.3 治疗方法

1.3.1 修补材料的准备

在耳屏游离缘内侧弧形切开皮肤及皮下组织，于软骨膜与皮下组织之间分离，分至耳屏软骨左右边缘及下界，沿游离缘全长弧形切开软骨及软骨膜，切开时适当保留2～3mm的软骨上缘，以防止术后耳屏变形。于耳屏软骨与其外侧软骨膜之间分离，分至软骨的下界边缘，沿下界边缘切下带有内侧面软骨膜的耳屏软骨，根据穿孔大小及形状修整软骨，圆刀在软骨和软骨膜间环形分离约2～3 mm制成耳屏软骨-软骨膜复合体。

1.3.2 鼓膜修补术

所有患者均行静脉诱导下插管全身麻醉。患者取仰卧侧头位，患者朝上，术耳常规消毒，先用钩刀去除鼓膜穿孔边缘上皮，并环形去除穿孔边缘少许上皮组织，再用直角剥离子搔刮鼓室面残存上皮及锤骨表面的上皮组织，使整个移植创面有鲜血渗出，移植床即制作完毕；耳屏软骨-软骨膜复合体修剪至相应大小，软骨面放入残余鼓膜内侧面，软骨膜面贴鼓膜表面，形成一夹层样修补鼓膜。以直角剥离子伸入穿孔缘与“复合体”之间，检查残存鼓膜是否嵌入“复合体”之间，要尽量环形嵌入复合体中。软骨膜面及外耳道再放置明胶海绵稍加压迫再置入碘仿纱条。术后给予常规抗生素治疗1周，2周后拔除外耳道内碘仿纱条并检查鼓膜有无移位，必要时予以抗生素滴耳液滴耳和口服抗生素，2周后再行耳内镜下清理外耳道，并检查鼓膜生长情况［3］。术后 1、2、4、6 个月及 1、2 年复查耳内镜，观察鼓膜生长情况，2、6个月及1年纯音听阈检测听力改善情况。

2 结果

2.1 鼓膜愈合情况

术后1个月愈合44耳，未愈合2耳（发现边缘有小穿孔），术后3个月发现未愈合2耳穿孔愈合，随访6个月～2年，未见鼓膜再穿孔。全部患耳3个月后鼓膜修复率为100%。耳屏形状基本保持原样。新生的鼓膜在1年内其厚度稍厚，色泽较混，活动度稍差。1年后其形态、厚度、色泽及活动度均逐渐接近原生鼓膜。所有新生鼓膜无钙化、萎缩和内陷。经随访无一例胆脂瘤发生。

2.2 听力情况

所有病例术后纯音语言频率分别为 0.5、1、2 kHz，气导听阀提高15～30 dBHL。

3 讨论

3.1 耳显微镜下行鼓膜修补术的优点

1）能提供高分辨率的清晰图像，且有放大作用，直视下操作，可以清楚了解鼓室内的病变情况及鼓膜穿孔情况，提高手术成功率；2）可随时调整视野，看清术野及鼓室内情况，操作简单，可双手操作，灵活方便，大大缩短了手术时间。

3.2 耳屏软骨环-软骨膜复合体修补鼓膜的优势

1）在耳屏内作切口取材，不需取颞肌筋膜，损伤小，耳屏形状基本保持原样，患者容易接受；2）取材操作简单，不易出血，可在显微镜下进行，制取移植组织面积较大，一般足够修补鼓膜穿孔；3）移植物表面的软骨膜属上皮组织，表面富含血管有利于新生血管的建立，促使鼓膜残边上皮细胞的移行及再生，提高移植物抵抗感染的能力；4）移植物内侧面的软骨表面无血管组织，不易与鼓室内黏膜发生粘连及再生，有利于术后干耳及防止粘连性中耳炎，并防止植入性胆脂瘤生长；5）移植物中软骨的弹性和硬度不影响术后听力提高，且对术后鼓膜有一定的支撑作用，防止鼓膜回缩及听骨粘连有一定作用，故术中移植物与穿孔缘重叠不需要 2 mm以上，这样既减小了手术的难度，也提高了手术的成功率；6）移植物属中胚层组织，弹性好，有一定的硬度，不易卷缩，易于铺置，不易移位，鼓室内不用放置明胶海绵，因而能够较好地防止术后鼓室粘连鼓膜回缩。术后不易产生裂隙，抗感染力强，自身代谢率低有利于血运的建立，故成活率高［4］。

研究［3,5-7］证实，软骨-软骨膜修补鼓膜对声音的传导损失很小，随着时间变化，变稳定，传音增强。耳屏软骨-软骨膜复合物在获得解剖形态良好的新鼓膜的同时，对术后长期听力结果无影响，鼓膜再穿孔率低，是一种理想的修复材料。

［1］ 宋纪军,刘宏建.耳屏软骨-软骨膜鼓膜成形术的疗效观察［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21（4）：258－260.

［2］ 张文,王宏俊,贾艳萍.耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术中的应用［J］.听力学及言语疾病杂志,2007,15（5）：377－378.

［3］ 刘雄光,周庆,张彩萍，等.耳屏软骨环-软骨膜鼓膜成形术［J］.听力学及言语疾病杂志,2005,13（4）：245－247.

［4］ 罗维.耳内镜下应用耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓膜修补术的临床应用［J］.中国医学创新,2012,9（17）:99－100.

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