局部应用肾上腺素与垂体后叶素在瘢痕妊娠阴式病灶切除术中的止血效果

朱 楠，欧阳玲

0 引言

近10余年，剖宫产率的居高不下，使子宫瘢痕妊娠呈现逐年增多的趋势[1-2]，临床治疗上的进展也较为迅速，原则是在确保可靠疗效的基础上，降低不良反应的发生率[3]。阴式病灶切除术是一种既微创、又能减少瘢痕妊娠再发风险的手术方法，但术中存在着出血多的风险。为减少术中出血，我们在手术中局部应用了肾上腺素与垂体后叶素，并对两种药物的止血效果进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2013年12月在我院实施经阴道病灶切除手术治疗的瘢痕妊娠患者81例,年龄24～39岁，平均(31.1±4.0)岁，停经40～84 d,平均(60.8±12.2)d，术前无阴道流血者15例,不同程度的腹痛伴阴道不规则流血者57例，多量阴道流血者9例，均行盆腔彩超及/或MRI检查确定诊断为瘢痕妊娠。病例入选标准：①均有1次子宫下段横切口剖宫产手术史；②停经≤12周；③病灶直径<6 cm；④病灶边缘距离子宫浆膜1～3 mm；⑤无经阴道妇科手术史(如经阴道卵巢囊肿剥除或子宫肌瘤剔除术等)；⑥无高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肝、肾及凝血系统疾病。81例患者采用随机数字表法，随机分为A、B、C 3组，每组27例，各组术前一般情况比较差异无统计学意义。见表1。

1.2 治疗方法 ①药品准备：A组将盐酸肾上腺素0.5 mg加入生理盐水稀释至200 mL，取30 mL备用(含肾上腺素75 μg)。B组将垂体后叶素6 U加入生理盐水稀释至100 mL，取30 mL备用(含垂体后叶素1.8 U)。②治疗方法：各组施术者固定为同一人。采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈,阴道上下叶拉钩暴露宫颈，A组于宫颈阴道交界处3点、9点各注射10 mL稀释肾上腺素溶液,然后进行手术。B组于宫颈阴道交界处3点、9点各注射10 mL稀释垂体后叶素溶液，然后进行手术。在阴道横沟处环形剪开阴道前壁,锐形分离膀胱宫颈间隙,剪断膀胱宫颈韧带,游离并上推膀胱,暴露子宫下段及瘢痕病灶。A组在接近病灶处子宫前壁注射10 mL稀释肾上腺素溶液，B组在接近病灶处子宫前壁注射10 mL稀释垂体后叶素溶液，然后切除妊娠囊及子宫下段瘢痕组织,可吸收线缝合子宫切口及阴道前壁切口。C组直接进行手术操作。

表1 各组患者一般情况比较

1.3 观察指标 ①术中出血量：由吸引器及弯盘收集的血液,采用容积法计算；纱布、无菌敷料上的血液以称重法计算。②不良反应的观察:观察各组病例用药后是否出现血压升高(用药后比用药前血压升高≥30/15 mmHg)、心悸胸闷、恶心呕吐、心律失常、头痛等不良反应。③术后24 h阴道流血量：以称重法计算。④术后血红蛋白变化情况。

2 结果

2.1 各组患者术中出血量、术后阴道流血量、手术前后血红蛋白比较 A组和B组术中出血量少于C组，差异有统计学意义(F=143.18及F=35.95，P均<0.01)，A组术中出血量少于B组，差异有统计学意义(F=26.51，P<0.01)。A、B组术后24 h阴道流血量略少于C组，但差异无统计学意义(P>0.05)。手术前各组血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组术后血红蛋白高于C组，差异有统计学意义(F=5.86，P<0.05)，A组术后血红蛋白略高于B组，B组略高于C组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.2 不良反应发生情况比较 A组出现不良反应2例(7.41%)，B组出现不良反应8例(29.63%)，A组不良反应发生率低于B组(χ2=4.42，P<0.05)。见表3。

表2 各组患者术中出血量、术后阴道流血量、手术前后血红蛋白比较

表3 各组患者用药后不良反应比较(例)

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于子宫切口瘢痕处，最常见于剖宫产下段切口瘢痕。Vial等[4]将子宫瘢痕妊娠分为2种类型，一种是孕卵种植在子宫瘢痕浅部，随妊娠进展向子宫峡部或宫腔生长，有可能生长至活产，但随孕周增加，发生植入部位大出血的风险增加；另一种是孕卵种植于有缺陷的切口瘢痕深部，在妊娠早期滋养细胞即可生长穿透子宫壁导致子宫破裂或大出血。对瘢痕妊娠采取何种治疗需依据病灶大小及周围血供、妊娠囊侵入子宫瘢痕的深度、患者临床表现的严重程度以及医疗单位的诊疗经验、技术及设备等因素综合考虑，对于有生育要求及年轻患者应尽量保留生育功能。

目前常用的治疗方法有化疗药物、介入栓塞、宫腹腔镜手术、经阴道手术、经腹手术以及联合治疗等[5]。药物保守方法对较早期确诊、未发生破裂出血的患者有一定的效果，但因妊娠包块周围包绕的是纤维瘢痕，包块吸收过程缓慢，且药物治疗观察期间有发生大出血需手术治疗的可能。药物保守治疗无效或已有破裂出血表现的患者，手术是最佳治疗方案。宫腹腔镜手术安全、有效,且住院时间短、恢复快[6]，宫腔镜适用于病灶凸向宫腔内的患者[7]，腹腔镜则适用于病灶较大且凸向腹腔的患者。腹腔镜受器械配备及操作经验技巧等条件限制,在基层医院使用较为局限，术中也可能因大出血、止血困难而需立即转开腹手术治疗。开腹病灶切除术既清除了妊娠组织，也切除了瘢痕处的腔隙及窦道，减少了再次发生瘢痕妊娠的危险，但因创伤大、住院及恢复时间长,不易被患者接受。而阴式病灶切除手术利用了女性天然的通道，创伤小，在有效终止妊娠的同时，可以与开腹手术一样彻底切除子宫切口窦道，修补瘢痕缺陷，是一种较好的治疗方法[8-10]。

本研究中81例患者术前影像学检查均提示瘢痕处肌层菲薄，适合行腹腔镜、开腹或阴式病灶切除术[11-12]。我们根据经验选择了经阴道病灶切除的方法,以损伤小、患者安全为宗旨，在手术前进行了病例的筛选,排除了有2次及以上剖宫产史或有阴道手术史的患者,因这部分患者可能粘连严重,易发生膀胱及输尿管的损伤；另外,我们认为孕周>3个月,包块>6 cm的病例,术中视野不清,也不适合采用经阴道手术，与谢洪哲等[13]的观点一致。所有患者手术经过顺利，术后恢复快，住院时间短。

由于瘢痕妊娠的病理特点，在手术治疗过程中发生出血多甚至危及生命的大出血的风险较高，所以阴式病灶切除术除了要求术者有丰富的经验和熟练的技巧外，术中采取有效的措施来减少出血非常必要。垂体后叶素是妇科手术中常用的一种止血药物，主要含有2 种成分，即缩宫素和加压素。小剂量缩宫素可增强妊娠末期子宫的节律性收缩，大剂量可引起子宫强直性收缩。加压素可以收缩小动脉及毛细血管，主要用于治疗内脏出血。有报道在剖宫产术中肌注垂体后叶素,对子宫下段收缩乏力引起的出血有着明显的效果[14]，阴式病灶切除术中局部注射垂体后叶素,也有较强的止血效果[15]。在我们的研究中，B组患者术中应用了垂体后叶素局部注射，与未用药组比较，术中出血量明显减少，术后出血量和血红蛋白降低少于未用药组，但差异无统计学意义。应用垂体后叶素后，部分患者出现了血压升高、心悸胸闷、恶心呕吐、心律失常等不良反应，但均为一过性表现，且程度较轻。

在阴式子宫切除手术中经常应用肾上腺素来减少出血，所以本研究中采用小剂量肾上腺素稀释液局部注射用于A组手术中，观察到肾上腺素组术中出血量明显少于未用药组和垂体后叶素组，且该组术后血红蛋白下降程度明显小于未用药组，说明了肾上腺素在阴式病灶切除术中的确切止血作用。肾上腺素为α受体激动剂，可以使血管收缩[16]，减少出血量。子宫平滑肌在妊娠时以α1受体占优势,肾上腺素作用于子宫平滑肌可以导致子宫收缩,但由于瘢痕组织不能很好地收缩,所以术中子宫切口处良好的止血效果应该是通过其作用于子宫血管上的α1受体来实现的，也提示子宫血管上有丰富的α1受体分布。另外，由于肾上腺素对皮肤和粘膜血管的收缩作用比垂体后叶素更强，宫颈旁注射小剂量肾上腺素比注射小剂量垂体后叶素能更有效地减少阴道切口及剥离创面的出血。肾上腺素剂量过大可引起心悸、头痛、血压升高等不良反应[17-18]。本研究中肾上腺素组出现血压升高、恶心呕吐、心律失常等反应的病例均少于垂体后叶素组，总的不良反应发生率明显低于垂体后叶素组，说明应用的小剂量肾上腺素相对更安全。

瘢痕妊娠阴式病灶切除术中联合局部注射肾上腺素与垂体后叶素，均起到了明显减少术中出血的作用，但肾上腺素的止血效果更为显著，且安全可靠，值得临床推广使用。

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