门诊患者不安全用药心理体验的质性研究

冯雅琴，李志超，陈 青，孙秀娟，杨迪琼，唐利平

0 引言

安全用药是根据患者个人的基因、病情、体质、家族遗传病史和药物的成分等情况做全面的检测，准确地选择药物，真正做到“对症下药”，同时以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药。注意该药物的禁忌、不良反应、相互作用等[1]。保证患者用药安全是患者十大安全目标之一。在诊疗过程中，医生开医嘱，药师发药，患者服药，因为各种各样的原因，即使医生开出正确合理的医嘱，药师发出正确无误的药物，患者还是可能会错服漏服药物。患者原因导致的不安全用药行为比较隐蔽，往往难以发现，不易引起重视，其实，这种现象非常普遍，亟需用药知识普及。笔者对门诊患者不安全用药情况进行了质性研究，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年6-10月，采用立意抽样法，选取方法：由门诊医生询问复诊患者用药情况，选取有不安全用药史的患者或患儿家属为研究对象。均为年龄在18周岁以上、意识清楚、有良好的语言表达和理解能力，在知情同意下自愿参加。标本量以资料重复出现达到饱和为标准[2]。本研究达到资料饱和状态的样本数为10例，访谈对象的基本资料见表1。

表1 研究对象的一般资料

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用面对面、半结构式问题为导引，采用深入会谈法[2]，即在自然情景中进行开放的、没有引导及暗示的访谈。在访谈前与受访者进行沟通，详细说明本研究的目的、内容、方法及现场笔录、录音的必要性。承诺使用编码代替姓名，以保护隐私、消除顾虑，同时签署知情同意书。访问提纲经过课题组反复讨论，本研究访谈提纲中的问题主要有：请您谈谈药物用错的经历好吗？您觉得药物用错的主要原因是什么？您觉得我们怎样做能减少药物用错事件的发生？访谈地点为双方交谈方便、不被打扰的房间，时间在30 min左右，并同步录音。

1.2.2 资料分析 访谈结束后，及时将访谈录音转化为书面文字，然后将受访者陈述的所有内容现场输入计算机并打印。在对资料分析的过程中采用Colaizzi[3]的现象学资料7步分析法。即：①仔细阅读所有的访谈记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点，升华出主题概念；⑦返回受访处求证。然后研究者按照一定的顺序和主题进行重构，使最终形成的主题间具有一定的内在关联。

2 结果

经过深入的研究与分析发现，虽然每例个案有所不同，但也有许多共性之处，共获得4个主题，即：患者及家属用药依从性低下；用药正确率低；规避药物不良反应知识欠缺；有获得安全用药相关知识的需求。

2.1 主题一 用药依从性低下。本研究中，年纪大、学历低的患者无法立即理解医务人员的专业术语，无意识地漏服药物；年纪轻、学历高的患者常常自行查阅资料但一知半解，心存疑虑而有意识地漏服药物。患者母亲A(17岁青春期功能失调性出血患儿的妈妈)担忧地说“我拿到药后一看医生给开的是激素，说明书上副作用写了一大堆，小姑娘吃了太可怕啦！我就没给她吃这个药”。一位哮喘复发的患儿奶奶B：“原来上回配给我们的药要坚持喷2年啊，我们以为不喘了就可以停了，哪知道过了段时间又喘了，唉！我年纪大了，记性不好，耳朵也背”。

2.2 主题二 用药正确率低。随着现代药物临床研究数据的日渐精确，药物的剂量要求也逐渐精确，药物的服用要求也逐渐提高，患者往往不能完全理解专业医疗术语，导致在服用时间、服用剂量上的偏差。这些错误如果药师不仔细与患者交流是很难被发现的。“医生说顿服，我想应该是每顿饭吃完了吃吧”，50多岁的阿姨C告诉我。阿姨D说“医生告诉我西力欣一天一片，首剂加倍，我想那就是第一天吃两顿，每次一片”。在儿科，药物剂量是依据体重、年龄计算而来，有些患儿这次就诊的剂量就和上次不同。“孩子以前同泽安都是塞一颗，这回我还是给她塞了一颗，结果没什么效果，后来问了医生才知道现在得用2颗了”，一位5岁女孩的妈妈E很愧疚地说。

2.3 主题三 规避药物不良反应知识欠缺。我们询问一位使用灭滴灵治疗阴道炎的年轻妇女F，“您在使用灭滴灵期间是否避孕？”，回答是肯定的。“那您使用哪种方法避孕？”，回答是安全期避孕法。安全期避孕法不安全，很容易导致意外妊娠。所以药师不光要告知患者用药期间要避孕，还要告知须采用至少两种可靠的避孕方法，以免造成不必要的伤害。患者G，急性盆腔炎，静滴左氧氟沙星共5 d，1次/d，患者把输液时间安排在每晚6点，药师询问用药期间的睡眠情况，患者“每天晚上翻来覆去睡不好，很是难受”。药师建议早上输液，减轻失眠症状。

2.4 主题四 有获得安全用药相关知识的需求。受访者H说：“医生叫我吃补佳乐和黄体酮，吃法蛮复杂的，我当时应该是听懂的，但回家又忘了，要是有资料让我带回家看就会方便多了”。受访者I 说：“我们宝宝吃了3天妈咪爱毛病不见起色，又过来看医生，医生问了才知道原来这个药是不能用开水泡的，好象医生是说过的，但我们当时小孩生病心里乱糟糟的，要是药盒上有明显的标签提醒也许就不会弄错了”。J说“就想回去再问一问，但医生真的太忙了，也不能老打扰医生，要是有专门的地方让我问就太好了”。C说“原来吃药还有那么多讲究，以前我太随便(吃药)了，下回得好好问清楚再吃”。

3 讨论

以上研究结果提示：门诊患者不安全用药情况应该引起医务人员的重视，针对其身心体验，我们试从以下几方面加强管理。

3.1 患者在用药依从性方面，存在的不良行为以服药时间和服药禁忌为主，还存在改变服药时间、间隔服药和漏服，也不太注意药物服用时的禁忌[4]，对于用药依从性低的问题，要求门诊医生针对不同层次的患者，因人而异，采取不同的用药指导：对年龄轻、学历高的患者，让其参与治疗过程，并为他们讲解开具的药物的作用、不良反应、用法、用量等知识，使患者接受治疗方案；对年龄高、学历低的患者，用通俗易懂的语言深入浅出地讲解用药的目的，让患者听后没有歧义[5]。

此外，药师对药物重整后发给患者，重新对安全药物知识再做提示。护士则利用患者候诊的时间宣传用药知识，有针对性地发放宣传资料、提供因人而宜的用药指导。特别增加对老年人、小儿、文盲、聋哑人的宣教。

3.2 很多患者还未养成仔细阅读药品说明书的习惯，药师发药时一并发放自行设计的用药指导标签(包括药名、剂量、服法、与食物或其他药物的间隔时间，贮存方法及咨询电话号码)。对一些特殊药物贴上醒目的警示贴，如妊娠期警示贴、哺乳期警示贴、须冷藏、须用凉开水冲服、注意不宜饮酒等[6-7]。以保证即使患者本人没完全理解，到家后家属也能根据我们的资料指导患者怎样安全用药。此外，疑问时，也可以拨打咨询电话获得正确的指导信息，以提高用药正确率。

3.3 部分患者虽然明白“是药三分毒”，但由于一些药品说明书中使用的医学术语晦涩难懂，也有部分药品说明书不规范，或是过于简单[8]，患者无法从中获得正确的安全用药知识，不知道如何规避药物不良反应。若药师能正确指导患者根据每个药物不同的药理特性来采取不同的服用方法，就能最大限度避免一些药物的不良反应，从而能更加安全地使用药物。

3.4 医院加大用药信息传播的投入，建立安全用药信息系统，使医务人员在微机终端得到详尽的药物信息和各类药物新进展。门诊大厅宣传窗根据季节张贴安全用药知识，并定时更新。候诊区、付费窗口LED屏幕上滚动播放安全用药知识。在诊室报刊栏和药房窗口，安全使用药物的宣传资料也可以随时取用。

考虑到年龄大、学历低、接受能力一般的患者取药后或回家后还有疑虑，我们开设药物咨询窗口[9]，由高年资的医师、药师、护师担任咨询工作，安装局域网药品查询系统软件，备相关书籍，对患者来人来电答疑解惑。此外，针对特殊人群特殊需求，专门组织医务人员学习手语、心理学等边缘学科知识，增加沟通能力。

患者作为保障用药安全的最后一关，也是最重要的一关。医务人员应当采用各方面的教育与引导，确保患者正确理解医嘱，安全用药。

参考文献：

[1] 丛骆骆,袁林,顾群,等.安全用药公众传播研究初探[J].首都医药,2013(18):9-11.

[2] 胡雁.质性研究[J].护士进修杂志,2006,21(9):773-775.

[3] Colaizzi P.Psychological research as the phenomenologists view it[M].York:Oxford University press,1978:48.

[4] 梁赤波,钟署娥,王芝桃.东莞市某镇居民家庭安全用药现状及影响因素分析[J].护理学报,2013,20(3):28-31.

[5] 余春辉,熊泉,陈强.临床药师面对患者如何开展用药教育[J].中国医药指南,2013,11(3):369-370.

[6] 黄小琴.注重做好门诊患者的药学服务工作[J].海军医学杂志,2006,27(4):373-374.

[7] 刘奕芳,叶藜,胡章良,等.上海华东医院门诊药房药学服务状况调查与分析[J].药学服务与研究,2005,5(1):13-15.

[8] 高洪涛.我院门诊西药房416例药物咨询情况调查分析[J].中国实用医药,2012,7(13):259-260.

[9] 朱蓓德,桑锡祺,徐芳芳,等.门诊药物咨询服务纪实与思考[J].药学服务与研究,2006,6(4):311-313.