芬太尼及咪唑安定联合应用对机械通气患者肺功能的影响

柳东之

0 引言

机械通气在危重患者的临床抢救中具有十分重要的应用价值，但患者在治疗过程中易产生焦虑、躁动以及恐惧等不良应激反应[1-2]，给治疗带来了不利影响，导致患者并发症发生率增高，影响其预后。而采用镇痛、镇静药可有效减轻应激反应，辅助缓解患者的紧张、焦虑、恐惧及躁动情绪，提高患者对机械通气的可耐受能力，预防多器官功能衰竭，避免人机对抗，使患者获得良好的睡眠及救治效果等[3-4]，有助于改善患者一般情况，提高救治成功率。芬太尼属于阿片受体激动剂，为强效的镇痛药，作用强度明显优于吗啡，具有起效快、维持短、对循环系统及呼吸系统影响小的特点[5]。咪唑安定是一种抗焦虑、镇静催眠药，代谢速度快，持续时间短。本研究从肺功能方面观察芬太尼联合咪唑安定镇痛镇静对机械通气的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.2 方法 ①对照组予以气管插管，机械通气辅助呼吸、小剂量激素、抗感染治疗、维持水电解质平稳、解痉平喘以及营养支持等对症处理。无创正压通气，通气仪器选择BiPAP Vision呼吸机(美国伟康)，使用口鼻面罩无创正压通气，选择压力支持(PSV)+呼气末正压(PEEP)通气模式[5]，PSV范围12～18 cmH2O，PEEP范围4～10 cmH2O，调节氧浓度35%～40%，气道平台压(Plateau airway pressure，Pplat)低于35 mmHg，潮气量8 mL/kg，呼吸频率为16～18次/min，PEEP值确定根据P-V曲线低位转折点压力+2 cmH2O。保持患者动脉氧饱和度(PaO2)在90%以上。②观察组在对照组治疗基础上予芬太尼0.5～10 μg/(kg·h)联合咪唑安定0.05～0.3 mg/(kg·h)镇痛镇静治疗。根据Ramsay镇静以及FPS镇痛标准对药物剂量进行调整。

1.3 观察指标[8-9]于治疗前、治疗12、24、48 h采用GEM 3000血气分析仪采集患者动脉血气分压(PaO2)，并记录吸氧体积分数(FiO2)，计算出氧合指数(Oxygenation index，PaO2/FiO2)值。于治疗前、治疗后12、24、48 h采用Drager Evita4呼吸机监测各时间点的Pplat，运用呼吸机自带功能记录肺静态Cst。

2 结果

2.1 两组治疗前后Pplat比较 与治疗前相比，两组治疗后Pplat均呈明显降低趋势，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，治疗24、48 h后，观察组Pplat分别为(22.12±2.31)cmH2O和(19.56±2.37)cmH2O，均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后Pplat比较

2.2 两组治疗前后肺顺应性(Pulmonary compliance，Cst)比较 与治疗前比较，两组治疗后Cst均呈明显升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，治疗24、48 h后，观察组Cst分别为(33.92±7.58)cmH2O和(35.45±5.87)cmH2O，均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后PaO2/FiO2比较 与治疗前比较，两组治疗后PaO2/FiO2均呈明显升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，治疗24、48 h后观察组PaO2/FiO2分别为242.67±62.01和289.36±55.09，均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组治疗前后Cst比较

表3 两组治疗前后PaO2/FiO2比较

3 讨论

呼吸功能衰竭患者存在肺通气功能障碍，导致严重的二氧化碳潴留，进而高浓度二氧化碳导致中枢神经系统受到严重抑制。机械通气治疗可以帮助患者恢复气道的通畅性，建立正常的通气功能，使患者的低氧血症、酸中毒等症状迅速缓解。但机械通气患者常出现焦虑、恐惧和躁动等常见应激反应，患者应激反应程度及能否得到有效控制直接关系其预后效果，因此，有效的镇痛、镇静治疗对于机械通气患者来说是非常重要的[10-12]。芬太尼是一种强效镇痛药，其镇痛疗效是吗啡的100～180倍，并且静脉注射后起效迅速，作用时间短，对循环的抑制作用明显轻于吗啡，能增加患者对气管导管的耐受性[13]。咪唑安定具有较好的镇静、松弛肌肉、催眠、抗焦虑及抗惊厥的作用，静脉用药方便，给药后无耐药性，不产生蓄积中毒征兆，其起效时间和半衰期与芬太尼相近，与其联合应用能显著降低各自用药剂量，减少不良反应[14-15]。

在机械通气过程中，烦躁、恐惧等不良情绪或状态会导致患者机体应激性增强，组织氧耗增加，对各种治疗方法反应性降低，难以达到最佳的治疗效果。而芬太尼和咪唑安定均具有良好的镇静效果，可以改善患者一般状态，减少不必要的能量消耗[16-17]。使机体处于稳定状态，从而提高各种临床治疗的效果。研究显示，芬太尼与咪唑安定联合镇痛镇静可改善ARDS机械通气患者氧合[18-19]。肺泡塌陷产生呼吸窘迫是ARDS最为突出的临床表现。当人体平静呼吸时，呼吸肌氧耗为全身总量的3%～5%，而ARDS患者呼吸肌的氧耗量可增至50%左右，此时机体通过增加心排出量等来提高氧输送代偿是有限的，因此，必然会出现缺血、缺氧等情况，不可避免地将引发肠道、肾脏的缺血、缺氧[20]。本研究机械通气治疗后，两组患者PaO2/FiO2均呈逐渐上升趋势，24、48 h后，观察组PaO2/FiO2明显高于对照组(P<0.05)，提示予以镇静镇痛后患者呼吸肌的氧耗降低，可以有效减轻内脏器官缺氧，两者联合应用的镇静、镇痛作用与患者状态的稳定作用有关，且两者联合应用协调效应明显，不但可以增加疗效，还可以减少用药剂量，降低不良反应。

呼吸机相关肺损伤近年来一直被临床所关注。不管是肺泡萎陷、生物伤、气压伤或者是容积伤均显著影响ARDS预后[21]。本研究两组治疗后Pplat均呈明显降低趋势，24、48 h后观察组明显低于对照组(P<0.05)。提示通过限制Pplat，可有效防止呼吸机相关性肺损伤的出现，实际上限制Pplat就是对肺泡过度膨胀进行限制，从而改善肺顺应性。采用机械通气治疗的患者有很强的自主呼吸时，其Pplat可能不高，但如果患者吸气非常强烈时，可致使肺泡过度膨胀，甚至产生破裂，出现严重的容积伤和气压伤[22-23]。对于这类患者，仅对Pplat进行限制是不够的，还需要关注其肺顺应性。本研究两组治疗后Cst呈逐渐上升趋势，24、48 h后观察组明显高于对照组(P<0.05)。镇静程度加深，肺顺应性亦会有明显改善。由此推测对于有明显呼吸窘迫的ARDS患者，进行镇静治疗后，可改善其肺顺应性；进行镇静治疗后，可降低气道阻力，降低呼吸肌后负荷，减少呼吸做功；因此，芬太尼与咪唑安定联合镇痛镇静，可改善呼吸机通气肺损伤，且可以明显改善患者的肺功能。

综上所述，芬太尼及咪唑安定同时应用具有很好的协调效应，两者联合应用于机械通气患者，可改善患者肺氧合功能及其顺应性，起到保护肺功能的作用，值得在临床工作中推广应用。

参考文献：

[1] 马朋林,李秦,刘京涛,等.镇静-镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究[J].解放军医学杂志,2008,33(8):957-959.

[2] 谢峥嵘,宋淑敏.靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼用于经皮肾镜碎石术全身麻醉[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(6):594-595.

[3] Rahmanian-Schwarz A,Held M,Knoeller T,et al.The effect of repetitive intraperitoneal anesthesia by application of fentanyl-medetomidine and midazolam in laboratory rats[J].J Invest Surg,2012,25(2):123-126.

[4] 李凡民.镇痛镇静对机械通气患者肺功能的影响[J].内科急危重症杂志,2013,19(5):286-287,313.

[5] 王均华,王立,王欣玲,等.瑞芬太尼应用于新生儿机械通气疗效差异性的Meta分析[J].中国小儿急救医学,2013,20(5):519-523.

[6] 曹德钧,陈玉培,杨孟昌,等.丙泊酚-芬太尼麻醉下纤维支气管镜检查术改良面罩通气的效果评价[J].临床麻醉学杂志,2011,27(8):744-746.

[7] 司建洛,苏跃,宋绍团,等.单肺麻醉期间肺保护性通气对肺功能及血管内皮细胞的影响[J].重庆医学,2012,41(10):985-987.

[8] 艾艳秋,鲁稳梁,杨宝锋,等.盐酸戊乙奎醚预先给药对内毒素性急性肺损伤大鼠肺组织NF-κB mRNA表达及SOD活性的影响[J].中华麻醉学杂志,2010,30(6):725-727.

[9] 马朋林,工宇,席修明,等.重症加强治疗病房清醒患者不良住院经历调查分析[J].中国危重病急救医学，2008,20(9):553-557.

[10]靳三庆,李宏.重症肌无力患者胸腺切除术的围麻醉期处理[C].第七次全国麻醉学与复苏进展学术会议论文集,2009:588-595.

[11]巴玉峰,冯惠民,李长生,等.丙泊酚预处理对单肺机械通气大鼠肺组织血红素氧合酶-1表达的影响[J].郑州大学学报(医学版),2012,47(4):500-502.

[12]尹同进,杨代秀,叶巍岭,等.肺表面活性物质联合肺保护性通气策略治疗新生儿急性肺损伤的研究[J].中国小儿急救医学,2013,20(6):638-640.

[13]田悦,郭善斌.咪达唑仑与芬太尼联合用于ICU机械通气患者镇静的临床观察[J].实用药物与临床,2010,13(2):107-108.

[14]赖军华,李敏.咪唑安定和丙泊酚对机械通气患者镇静-遗忘作用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(6):590-592.

[15]陈伟,李卫,夏氢,等.丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注联合喉罩通气应用于无痛纤支镜检查[J].实用医学杂志,2012,28(16):2787-2789.

[16]尹海波.ICU危重患者气管切开机械通气发生呼吸机相关肺炎的探讨[J].中国医药导刊,2011,13(8):1448.

[17]Wang F,Shen SR,Xiao DH,et al.Sedation,analgesia,and cardiorespiratory function in colonoscopy using midazolam combined with fentanyl or propofol[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(6):703-708.

[18]徐洁,周青山.丙泊酚与咪唑安定对ICU机械通气患者镇静疗效的国内文献Meta分析[J].临床外科杂志,2012,20(3):162-164.

[19]张昌锋,吴秀娟,蒋宗明,等.右美托咪定镇静对机械通气脓毒症休克患者细胞免疫和炎性因子的影响[J].河北医科大学学报,2013,34(1):33-36.

[20]龚健,李宁江,罗旭,等.丙泊酚和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静观察[J].海南医学,2011,22(10):86-88.

[21]刘政,雍文成,黄伟栋,等.咪唑安定或丙泊酚复合雷米芬太尼喉罩通气下纤维支气管镜检查的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2009,25(3):261-262.

[22]李兆国,范金鑫,帅训军,等.阿芬太尼对单肺通气患者肿瘤坏死因子-α与白细胞介素-6的影响[J].中国临床药理学杂志,2012,28(10):746-748.

[23]顾勤,刘宁,葛敏,等.脑电双频指数监测在重症加强治疗病房机械通气患者镇静中的应用[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):101-103.