妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿低血糖监测与集束化护理干预措施研究进展1）

董建英，李 磊，王自珍，商明霞

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常［1，2］。妊娠中晚期发生较多，发生率为3%，近年有上升的趋势。妊娠期糖尿病对母儿围生期预后均有不同程度的影响，尤其是对早产儿，可导致黄疸、缺血缺氧性脑病等。同时，早产、体重不足、宫内发育不良、贮存能量少以及生后生长代谢所需能量高等原因，极易导致早产儿低血糖，而低血糖极易影响早产儿脑细胞代谢，导致智力低下等后遗症的发生［3，4］。相对于足月儿，早产儿血糖水平的监测显得极为重要。集束化护理干预措施指当病人在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合［5］。其目的在于为病人提供尽量优化的医疗服务，而一个集束化护理干预措施通常包括3个～6个元素，每个元素都获得循证医学证据支持，且共同执行的效果优于单一元素执行效果［6，7］。本研究针对妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿的血糖特点及低血糖导致的不良后果进行综述，并根据国内外研究现状提出早产儿血糖水平监测和集束化护理干预措施急需制订。

1 早产儿低血糖的影响因素

1．1 内分泌的影响 妊娠期糖代谢异常造成产妇血糖升高，一旦大量葡萄糖经过胎盘进入胎儿体内则会对胎儿胰岛细胞产生刺激致使其发生增生现象，从而导致胰岛素大量分泌诱发高胰岛素血症，导致早产儿易发生低血糖；肝葡萄糖生成和释放减少造成低血糖的持续，加上儿茶酚胺等物质对低血糖的反应下降，进一步加重低血糖程度［8］。有资料显示，妊娠期糖尿病母亲致早产的发生率为10%～25%，正常新生儿低血糖的发生率为3%～11%，妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿低血糖的发生率则更高。对于｛JP3正常新生儿，肝糖原贮备主要发生在胎龄最后4周～8周，胎儿棕色脂肪分化是从胎龄26周～30周开始，一理人员开展科学的护理评估，加强对早产儿的临床观察，及时发现、鉴别低血糖早期症状，并提供有效的护理措施，这对预防和直延续至生后2周～3周［1，9－11］。由此可知，妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿的肝糖原贮备过程尚未完成。因此，相对于正常足月儿，妊娠期糖尿病早产儿更易发生低血糖。

1．2 喂养因素 母乳喂养是人类繁衍过程中永恒的主题，自1992年开始创建爱婴医院以来，中国的母乳喂养工作已走到世界的前列，纯母乳喂养是预防早产儿发生低血糖的重要举措。早产儿喂养是一个集吸吮、吞咽和呼吸的复杂过程。Tulin等［12，13］研究显示，喂养不耐受在晚期早产儿中的发生率远远高于足月儿，加重了妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿低血糖的发生。

1．3 环境因素 早产儿体内棕色脂肪储备不同于正常足月儿，若出生后保暖不到位，加之体表羊水的蒸发，体温迅速下降，寒冷刺激棕色脂肪分解增加，消耗大量糖原，最后导致低血糖［14，15］。冬季易发生低血糖，与环境温度过低有关。

1．4 人为因素 早期干预是减少早产儿发生低血糖的关键。糖尿病产妇血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿脱离母体后，由于高胰岛素血症的存在，若不及时补充葡萄糖，低血糖发生率为30%～50%［16］。早产儿低血糖的症状主要表现为精神萎靡、嗜睡、喂养困难、肌张力低下、呼吸暂停、阵发性青紫，也可表现为烦躁、震颤、惊厥。但是临床上早产儿低血糖多无特异性症状，且常常被患儿原发疾病所掩盖。石莉等［17］通过对新生儿低血糖症状的分析认为，继发于窒息、硬肿症、败血症、低钙血症、低镁血症等疾病的低血糖症状，易被误认为是原发病的表现，而忽视低血糖的诊断，尤其是嗜睡、肌张力低下、阵发性青紫、呼吸暂停、游泳和踏车样运动、颤抖、惊厥等更不易鉴别。因此，要求护减少早产儿并发症的发生，提高患儿生存质量具有积极作用［18，19］。

2 早产儿低血糖的严重后果

葡萄糖和氧是维持脑代谢的基本物质，脑的能量几乎全部来自葡萄糖的有氧代谢，这是大脑能量的主要来源。当大脑不能从外界得到足够的能量时，脑内pH值增加，可引起嗜酸性神经元死亡，继而Na＋、Ca2＋内流，K＋外流，水分子内流，细胞水肿，线粒体肿胀、细胞变形、溶解，最终引起神经元坏死。低血糖可引起脑细胞能量失调，影响脑细胞的代谢和发育，从而造成脑损害甚至不可逆损伤，严重持续（＞30min）的低血糖可造成脑细胞坏死，从而影响新生儿大脑神经正常生长发育，造成智力低下甚至死亡，给家庭和社会带来潜在危害。美国新生儿低血糖管理指南建议对所有高危新生儿在出生早期常规进行血糖筛查［20］。

3 早产儿生后血糖监测和集束化护理干预措施

Hay［20］研究提出，妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿低血糖的护理措施包括加强保暖、尽早喂养、静脉输注葡萄糖、密切监测病情变化、加强采血前后足跟部的护理等。针对血糖监测的时间及方法也有不少学者进行了研究，但最终并未提出一套统一、可靠、有效的集束化护理干预措施。

3．1 国外研究现状 人类健康组织2010年设定的目标之一是将早产儿的出生率从11．6%降到7．6%，妊娠期糖尿病是导致早产的重要原因之一［20］。近几年，由于饮食等因素国外糖尿病母亲日益增多，妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿低血糖以及导致的脑损伤引起了广泛的关注。提高护理人员对早产儿低血糖严重性的认识，做到尽早干预，能有效预防神经系统后遗症的发生并改善预后。血糖水平越低，其所提供的能量就越少，脑细胞的损伤就越重。2004年7月美国缅因州医学中心芭芭拉布什儿童医院新生儿室质量委员会在检索了CINAHL、MEDLINE和OVID等数据库并进行文献复习后，制定了新生儿低血糖管理指南，并于2007年11月进行修订［21］。Per等［14］对60例新生儿（其中16例早产儿）的研究中，发现血糖低于2．2mmol／L时脑损伤的发生率显著增高，最后导致智力运动发育落后、癫痫、小头畸形、自闭症、注意力缺陷等严重后遗症。为了预防此类情况的发生，David等［22］提供了一个后续管理新生儿低血糖的实用指南，通过对生后4h内每小时监测血糖以及其后24h内2h～3h监测1次血糖，对血糖低于1．4mmol／L的患儿采取静脉补充葡萄糖等措施成功降低了低血糖的发生率，可见及时监测血糖并采取有效的应对措施对于纠正新生儿低血糖是十分必要的。

整体来说，国外关于新生儿血糖水平的研究，缺乏针对早产儿这一特殊群体的研究，提出的血糖监测时限以及护理措施均是针对新生儿而言，基于早产儿的生长发育特点，例如早产儿胃肠道发育相对不成熟，胃肠蠕动较慢，肠道消化酶分泌不足或活性较低，再加上早产儿临床应激状况较多，如脑损伤、呼吸窘迫、感染等［23，24］，导致其采取的干预措施不同于正常新生儿，早产儿独特的集束化护理干预措施有待建立。

3．2 国内研究现状 参考中华医学会制定的《临床诊疗指南》，妊娠期糖尿病的诊断以及对产后新生儿低血糖的早期预防已有很多专家进行了研究。崔明辰等［25］对新生儿血糖动态水平监测发现，加强窒息新生儿早期（尤其是出生后6h内）血糖监测，对于判断窒息严重程度、采取相应对策、维持血糖稳定，进而改善患儿的预后十分重要。重度窒息患儿应将血糖监测作为判断病情的常规辅助指标。于果等［26］提出当血糖降至2．2mmol／L尤其降至1．7mmol／L时就要警惕脑损伤的发生。刘开宏［27］在妊娠糖尿病产妇分娩新生儿低血糖的观察及护理中指出，新生儿出生后发现低血糖应即刻给予口服温热的10%葡萄糖10 mL～30mL，2h后复测血糖，并于生后6h、12h、24h、48h、72 h连续监测血糖，保证新生儿血糖水平达2．2mmol／L以上，如果复测血糖水平低于2．2mmol／L，应及时静脉补液，并连续监测血糖值，3次正常后改为床旁观察。蒋红等［28］提出母婴同室以及及时给予母乳喂养或糖水，以防止新生儿低血糖症的发生。对于低血糖的干预护理，邵建芳等［29］指出，对易患低血糖的新生儿，如巨大儿（体重＞4 000g）、母亲有糖尿病或糖耐量异常、小于胎龄儿、早产儿、低体重儿、胎儿宫内发育迟缓等高危儿，出生后应先在新生儿监护病房（NICU）观察1d～2d，然后根据新生儿具体情况再转回母婴同室。对无高危因素的新生儿应做到三早，即早接触、早吸吮、早开奶，以预防及早期发现低血糖，及时治疗，减少脑损害及神经系统后遗症，改善预后。此外，罗梅［30］还提出了新的护理方法，如取双侧巨阙、脾俞、足三里，以点、按、揉手法为主，每穴不少于20min。中医认为低血糖症多属于大气下陷症，采用推拿调整脏腑经络可以标本同治。

总之，对于妊娠期糖尿病早产儿的护理干预措施，国内和国外均存在针对性不足和缺乏统一的标准问题。由于地域和社会文化的差异，我国妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿的体质不同于国外患儿［31］，针对此类患儿的护理不能照搬其他国家的经验和方法，应逐步规范低血糖的护理方法，研究构建出一套适合妊娠期糖尿病产妇分娩的早产儿的血糖水平监测和集束化护理干预措施，进一步提高低血糖早产儿的生存质量。

［1］ 封志纯，钟梅．实用早产与早产儿学［M］．北京：军事医学科学出版社，2010：50．

［2］ 乐杰．妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2009：150－151．

［3］ Boo NY，Cheah IJ．Admission hypothermia among VLBW infants in malaysian NICUs［J］．Journal of Tropical Pediatrics，2013，59（16）：447－452

［4］ Termote B，Verswijvel G，Gelin G，etal．Neonatal hypoglycemic brain injury［J］．Jbr Btr，2008，91：116－117．

［5］ Lindsay ME，Hovan MJ，Deming JR，etal．Improving hypertension control in diabetes：A multisite quality improvement project that applies a 3－step care bundle to a chronic disease care model for diabetes with hypertension［J］．American Journal of Medical Quality，2013，28（5）：365－373．

［6］ Haraden C．What is a bundle［EB／0L］．［2006－11－02］．http／／WWW．ihi．org｜IHI／Topics／Critical－Care／Intensive Care．Improvement Stories／What Is a Bundle．htm．

［7］ Liu WH，Lin HL，Lai CC，etal．A multidisciplinary team care bundle for reducing ventilator－associated pneumonia at a hospital in southern Taiwan［J］．Journal of Microbiology，Immunology and Infection，2013，46：313－314．

［8］ Mitanchez D．Glucose regulation in preterm newborn infants［J］．Horm Res，2007，68：265－271．

［9］ Laura L．Infants of diabetic mothers：The effects of hyperglycemia on the fetus and neonate［J］．Neonatal Network，2007，26（5）：283－290．

［10］ Achoki R，Opiyo N．Mini－review：Management of hypoglycemia in children aged 0－59months［J］．J Trop Pediatr，2010，56（4）：227－234．

［11］ Hemandez HR，Castillo MN，BandaTones ME，etal．Hypoglyce－mia in the newborns of women with diabetes mellitus［J］．Bey Invest Clin，2006，58（4）：285－288．

［12］ Tulin G，Ramazan O，Senol B，etal．Clarithromycin treatment in preterm infants：A pilot study for prevention of feeding intolerance［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（15）：1528－1531．

［13］ Moore TA，Wilson ME，Schmid KK，etal．Relations between feeding intolerance and stress biomarkers in preterm infants［J］．J Pediatr Gastroenterol Nutr，2013，57（3）：356－362．

［14］ Per H，Kumandas S，Coskun A，etal．Neurologic sequelea of neonatal hypoglycemia in Kayseri，Turkey［J］．Journal of Child Neurology，2008，23（12）：1406－1412．

［15］ American Diabetes Association．Gestational diabetes mellitus［J］．Diabetes Care，2002，25（Suppl）：94－96．

［16］ Wayenberg JL，Cavedon C，Ghaddhab C，etal．Early transient hypoglycemia is associated with increased albumin nitration in the preterm infant［J］．Neonatology，2011（9）：5．

［17］ 石莉，王岩．新生儿低血糖症状分析［J］．实用儿科临床杂志，2002，17（4）：393．

［18］ Hartmann AF，Jaundon JC．Management of a symptomatic hypoglycemia in healthy term neonates for nurses and midwives［J］．Aust Nurs J，2006，13：32－35．

［19］ Hewitt V，Watts R，Robertson J，etal．Nursing and midwifery management of hypoglycaemia in healthy term neonates［J］．Int J Evid Based Healthc，2005，3：169－205．

［20］ Hay JR．Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal hypoglycemia：Workshop report from eunice kennedy shriver national institute of child health and Human development［J］．J Pediatr，2009，155：612－617．

［21］ New Born Nursery QI Committee．Nenonatal hypoglycemia：Initial and follow up management［DB／AL］．［2010－03－01］．https：／／kr．ihc．com／ext／Dcmntncid＝51072065．

［22］ David H，Adamkin MD．Postnatal glucose homeostasis in late－preterm and term infants［J］．Pediatrics，2011，121（3）：575－579．

［23］ 孔祥永，董建英，池婧涵，等．晚期早产儿中小于胎龄儿的临床特点［J］．中国新生儿科杂志，2012，27（1）：28－31．

［24］ Tsukamoto H，Fukuoka H，Kovasu M，etal．Risk factors for small for gestational age［J］．Pediatr Int，2007，49：985－990．

［25］ 崔明辰，王建国，熊均平．血糖动态变化与窒息新生儿病情及预后的关系［J］．中国妇幼保健，2012（27）：2129－2130．

［26］ 于果，姜斌，刘丽．预防新生儿低血糖性脑损伤的护理进展［J］．中华现代护理杂志，2010，16（28）：3471－3472．

［27］ 刘开宏．妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖的观察及护理［J］．中国实用护理杂志，2009，25（3）：41．

［28］ 蒋红，邵广美．新生儿血糖监测时间的研究［J］．中华现代护理杂志，2008，14（20）：2203－2204．

［29］ 邵建芳，董跃彦，胡引．母婴同室新生儿低血糖的临床分析［J］．护士进修杂志，2011，26（13）：1241－1242．

［30］ 罗梅．妊娠期糖尿病新生儿血糖变化与喂养［J］．中医临床研究，2011，3（7）：90－91．

［31］ 胡亚美，江载芳．实用儿科学［M］．第7版．北京：人民卫生出版社，2002：2051．