护理组织因素对病人安全影响的研究进展1）

田 敏，刘 峰，韩月皎

病人安全是指在医疗护理服务过程中避免意外对病人造成不必要的伤害，主要强调减少医疗护理工作中的不安全设计、操作及行为［1］。影响病人安全的组织因素是指由于组织原因直接或间接导致病人处于潜在不安全状态的因素。分析总结影响病人安全的护理组织因素对病人安全的保障具有积极意义。现综述影响病人安全的护理组织因素，以便管理者采取有效措施，不断提高病人安全水平。

1 病人安全现状

在全球范围内，病人安全问题正面临着严峻挑战［2］。美国医学研究所（IOM）发表著名报告“To Err is Human：Building a Safer Health System”中指出美国每年大约有98 000人死于医疗差错，位列美国人口死亡率第8位，其中超过95%的错误是可以避免的［3］。欧洲医疗质量专题委员会估计：每10例病人中就有1例遭受可预防的伤害。澳大利亚、新西兰、加拿大等国家也相继发表了类似的研究［4］。发展中国家与卫生保健有关的感染风险是发达国家的20倍［5］。世界病人安全联盟（World Alliance for Patient Safety）提出，医疗护理工作的首要目标为“Do no harm”，旨在协调和改善病人安全［6］。Reason［7］认为，尽管人为因素是很多事故的直接原因，但究其根源，组织因素是引发事故的本质因素。用根本原因分析法对国内外重大事故进行分析显示：75%～85%的事故是由于组织因素直接或间接造成的［8，9］，组织因素对系统的安全运行至关重要。

2 影响病人安全的护理组织因素

2.1 专业技术结构 护士专业技术结构是指不同等级、不同资质、不同学历和不同经验的护士所构成的组合［10］。国外的研究表明，注册护士占护士总数的比例、护士的学历水平以及护士的工作经验均与病人死亡率、不良事件的发生率呈负相关［11］。医院拥有本科及本科以上学历的护士比例越高，病人的心力衰竭死亡率、压疮发生率、术后深静脉血栓发生率、肺栓塞的发生率越低；抢救成功率越高，住院时间越短［12－14］。Manojlovich等［15］在美国和加拿大的调查发现，高年资护士由于熟悉业务知识、技术操作熟练、应急能力和应变能力较强，相对于低年资护士更有利于保障病人安全。葛学娣等［16］采用问卷调查法，对三级综合性医院工作满1年的581名护理人员进行调查，86%的护士认为缺乏工作经验是导致护理意外处理不力的重要因素，工作经验丰富的护士在识别潜在的威胁病人生命安全的并发症和护理差错方面可以发挥更显著的作用。

2.2 人力资源配备 国外研究中常采用护士总数、护士数与病人数的比例以及病人接受注册护士的平均照护时间作为反映护士数量的关键指标［10］。国内研究通常采用护士总数、护士数与病人数的比例、床位数与护士数的比例等指标来体现。Papastavrou等［17］分析了国外17篇关于护士人力资源配备的文献发现，由于护理人力资源短缺，增加了护士的平均工作量，阻碍了护士与病人之间的有效沟通和交流，使护士缺乏足够的时间评估和护理病人，导致病人坠床率、院内感染率和其他不良事件的发生率增高，同时也导致护士的工作满意度降低。护士工作满意度的降低又会进一步影响病人安全。张文娴等［18］指出护理人力资源配备直接影响护士对每位病人的平均护理时间。护士护理病人的时间越多，病人的安全风险越低。谢菲［19］指出，出于成本考虑，医院管理者严格控制护理人力资源编制，导致护理人员缺乏，人员流动性大，从而导致护理安全问题增加。

2.3 排班模式 由于病人需要24h不间断的护理，所以护士需要倒班。护士倒班影响人体的正常生物节律，干扰身体机能与外部环境的协调，影响护理人员的身体状况。Folkard等［20］的研究证实，连续倒班次数越多，护理不良事件的发生率越高。连续2次倒班，护理不良事件的发生率增加6%，连续3次倒班，增加17%，连续4次倒班，增加36%。护士的连续工作时间也是影响病人安全的重要因素之一。Lockley等［21］指出，护士的连续工作时间越长，工作期间的注意力越差，对不良事件的警觉性越低。连续工作时间超过12.5h，护士感知护理不良事件风险的能力显著下降，导致护理差错的发生。

2.4 环境因素 护士工作环境是指直接或间接影响护理系统的各种要素的总和，包括与护理工作相关的事项、人和物等［22］。国外的研究发现，营造良好的工作环境，可以提高护理人员的工作满意度，减轻护理人员的职业倦怠和情感耗竭，提高护理服务质量和病人满意度，并且可以降低病人死亡率和不良事件的发生率［23，24］。国内对影响病人安全的护士工作环境的研究多局限于硬件环境，如医院的基础设施、护理安全标识、安全设备状况、病房物品放置、更换床位和加床现象、病房医疗设备及配件性能等［25，26］。

2.5 文化因素 “安全文化”的概念是Singer等［27］于2003年提出的，它将希波格拉底“无损于病人为先”的格言注入组织中的每一个单元、每一个操作规范中，将病人安全放在最优先的地位。Singer等［28］的研究表明，组织安全文化与病人安全密切相关，良好的组织安全文化可以提高病人安全。国内研究人员认为，医院安全管理措施不完善，质量管理体系和规章制度不健全，岗位责任不明确，医护合作不协调等，严重威胁病人的生命安全［19］。

3 管理措施

3.1 构建合理的专业技术结构体系 美国研究者建议增加高学历护士的比例，到2020年，将具有本科及本科以上学历的护士从现在的50%增加到80%。Aiken等［29］的研究证实，在医疗机构中，本科及本科以上学历的护士占护士总数的比例每增加10%，病人的死亡率和抢救无效率就下降5%。护理技术是以护理学知识为基础，从初步的实践返回到理论，再进行实践，使护理技能得到提升。随着护士工作经验的积累，护理技能是逐渐上升的，护理技术向工作经验转化，工作经验进一步提高护理技能。高学历、高资质的注册护士可以准确评估病人的病情，迅速识别和判断病情变化，具有更高的批判性思维能力，从而更利于确保病人安全。因此，护理管理者应构建合理的护士专业技术结构，或在医院内部调整各科室人员配置，合理搭配不同学历和资质的护士，进一步保障病人安全。

3.2 合理配备人力资源 我国护理人员配备普遍不足，远远达不到国际指南上要求的床位数与护士数的比例。合理增加护理人力资源配备，减少护理人员超负荷的工作量，降低护士职业倦怠水平，是管理者可采用的保障病人安全的有效措施之一。除此之外，适当增加在编护理人员数量，减少护理人员流动，也有利于提高病人安全水平。

3.3 应用科学的排班模式 护士排班是护理管理的重要内容之一，科学、合理地排班要能充分调动护士工作积极性，提高护理工作质量和保障病人安全。王欣［30］指出，科学合理的排班方案，可以充分使用人力资源，调动护士工作积极性，提高临床护理质量，减少护理差错的发生。应尽量减少12h工作制，限制12h内连续工作时间。包永兰［31］的研究指出，实施APN三班制的连续排班方法有助于提高护士的工作满意度，减少护理缺陷的发生，极大地提高护理质量。

3.4 建立病人安全的环境 Page［32］指出，保障病人安全的关键是为护士开发能够维持组织信任和灵活管理的工作环境。工作环境是护士工作的基础和条件，它为护理工作提供保障和支持。美国重症护理协会和护理机构联盟联合制定了良好的工作环境标准：合理的人力资源配置，医务人员之间有良好的合作，开放、人性化、支持性的管理措施，护士有很好的专业和个人发展前景，护士具有工作自主性和控制能力，社会认可度高［33，34］。良好的护士工作环境是护士提供护理服务、更好地完成护理工作、提高护理质量的重要支持条件，可以提高病人的安全水平和护士的工作满意度。护理管理者应构建良好的护士工作环境，从而保障病人安全。

3.5 重视护理安全文化 对国外护理安全文化的研究进行总结发现，积极健康的安全文化包括：重视病人安全管理，积极、开放的沟通和交流，鼓励上报与病人安全相关的问题，针对护理差错进行组织系统的改善而不是处罚个人，执行护理安全标准，工作人员有良好的合作，重视教育和培训，鼓励病人及家属参与病人安全［35，36］。近年来，国内研究者开始探讨非惩罚性安全文化对保障病人安全的意义。庄新萍等［37］等将安全文化应用到手术室安全管理中，通过加强安全教育，强化安全观念，建立护理差错主动上报制度和其他措施，改善护士对护理差错的防范意识和防范能力，结果护理差错和护理缺陷的发生率显著降低，护理质量和病人安全水平显著提高。健康的组织安全文化可以畅通不良事件的上报途径，使被动的事后分析不良事件变为主动上报潜在的安全隐患，有利于及早发现护理工作中的不安全因素，调动护士参与安全管理的积极性，从源头上预防护理差错的发生，从而保障病人安全。护理管理者应关注与营造健康的组织文化，提高病人安全水平。

4 小结

由于临床护理工作直接服务于病人，护士与病人接触密切，其工作具有连续性、动态性、直接性及具体性等特点，护士及护理工作与病人安全和医疗质量密切相关。组织因素分析对于预防事故的发生、加强和改善组织功能都具有十分重要的作用。护理管理人员和护理研究者应注意探讨影响病人安全的组织因素，并与中国国情相结合，改善不利于病人安全的护理组织因素，更好地保障病人安全。

［1］刘丽杭，党勇.病人安全的概念与措施［J］.中国医院管理，2005，25（12）：20－22.

［2］World Alliance for Patient Safety.Summary of the evidence on patient safety：Implications for research ［EB/OL］.［2013－08－01］.http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/43874/1/9789241596541 _eng.pdf.

［3］Kohn L，Corrigan J，Donaldson M.To err is human：Building a safer health system ［M/OL］.［2012－02－10］.Washington，DS：National Academy，1999：1.http：//www.nap.Edu/openbook.php？Isbn＝0309068371.

［4］段玉蓉，艾昌林，张鸣明.病人安全基本理念及其沿革［J］.中华医史杂志，2009，39（5）：299－302.

［5］National Patient Safety Foundation.Patient safety－A road taken together：National patient safety awareness week［EB/OL］.［2008－03－01］.http：//www.npsf.org/hp/psaw/.

［6］World Alliance for Patient Safety.Forward programme 2008－2009［EB/OL］.［2013－08－01］.http：//www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf.

［7］Reason J.Human error［M］.Britain：Cambridge University Press，1990：1.

［8］Nolan TW.System changes to improve patient safety［J］.British Medical Journal，2000，320（7237）：771.

［9］蒋银芬.剖析缺陷根本原因 构建安全护理文化［J］.中国医院管理，2006，26（12）：80－80.

［10］史妍萍，刘华平.影响病人安全的护理组织因素相关研究进展［J］.中国护理管理，2012，12（2）：95－96.

［11］Tourangeau AE，Doran DM，Hall LM，etal.Impact of hospital nursing care on 30day mortality for acute medical patients［J］.Journal of Advanced Nursing，2007，57（1）：32－44.

［12］Blegen MA，Goode CJ，Park SH，etal.Baccalaureate education in nursing and patient outcomes［J］.Journal of Nursing Administration，2013，43（2）：89－94.

［13］Aiken LH，Cimiotti JP，Sloane DM，etal.The effects of nurse staffing and nurse education on patient deaths in hospitals with different nurse work environments［J］.Medical Care，2011，49（12）：1047－1053.

［14］吕金宏，潘雪，徐敏.手术室护士维护病人安全行为及其影响因素的研究［J］.护理学杂志，2011，26（22）：43－45.

［15］Manojlovich M，Sidani S，Covell CL，etal.Nurse dose：Linking staffing variables to adverse patient outcomes［J］.Nursing research，2011，60（4）：214－220.

［16］葛学娣，李冰，凌霞，等.住院病人护理安全影响因素的调查［J］.解放军护理杂志，2011，28（4）：88－88.

［17］Papastavrou E，Andreou P，Efstathiou G.Rationing of nursing care and nurse－patient outcomes：A systematic review of quantitative studies［J/OL］.Int J Health Plann Mgmt，2013，1：1［2013－08－01］.http：//onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hpm.2160/abstract？deniedAccessCustomisedMessage＝＆userIsAuthenticated＝false.

［18］张文娴，崔妙玲.在护理工作中影响病人安全的六大因素分析及对策［J］.护士进修杂志，2009，24（6）：3.

［19］谢菲.结合《护士条例》探讨护理安全的影响因素及对策［J］.护士进修杂志，2010，12：1077－1079.

［20］Folkard S，Lombardi DA，Pt T.Shift work：Safety，sleepiness and sleep［J］.Industrial Health，2005（43）：20－23.

［21］Lockley SW，Barger LK，Ayas NT，etal.Effects of health care provider work hours and sleep deprivation on safety and performance［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2007，33（Supplement 1）：7－18.

［22］毕红梅，范艳敏，杨辉.护理工作环境评价模型构建的指标筛选的研究［J］.护理研究，2008，22（15A）：1378－1379.

［23］Kirwan M，Matthews A，Scott PA.The impact of the work environment of nurses on patient safety outcomes：A multi－level modelling approach［J］.International journal of nursing studies，2013，50（2）：253－263.

［24］Van Bogaert P，Clarke S，Roelant E，etal.Impacts of unit－level nurse practice environment and burnout on nurse‐reported outcomes：A multi－level modelling approach［J］.Journal of Clinical Nursing，2010，19（11/12）：1664－1674.

［25］刘金妹，赵爱平，钱萍，等.护士对工作环境及其与护理安全关系的评价［J］.护理学杂志（综合版），2010（12）：7－9.

［26］王芳，葛学娣，叶志弘，等.护士与病人对护理安全影响因素评价的调查及分析［J］.护理与康复，2009，8（9）：736－738.

［27］Singer SJ，Gaba DM，Geppert JJ，etal.The culture of safety：Results of an organization－wide survey in 15California hospitals［J］.Quality and Safety in Health Care，2003，12（2）：112－118.

［28］Singer SJ，Falwell A，Gaba DM，etal.Identifying organizational cultures that promote patient safety［J］.Health Care Management Review，2009，34（4）：300－311.

［29］Aiken LH，Clarke SP，Cheung RB，etal.Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality［J］.JAMA，2003，290（12）：1617－1623.

［30］王欣.根据实际需要科学合理排班［J］.中国护理管理，2012，12（4）：28－30.

［31］包永兰.APN连续排班层级管理模式在骨科病房中的应用研究［J］.护士进修杂志，2010，25（10）：882－883.

［32］Page A.Keeping patients safe：Transforming the work environment of nurses［M］.［s.l］National Academies Press，2004：47－49.

［33］Shirey MR.Authentic leaders creating healthy work environments for nursing practice［J］.American Journal of Critical Care，2006，15（3）：256－267.

［34］Pinkerton S.AACN standards for establishing and sustaining healthy work environments［J］.Nursing Economic，2005，23（3）：138－140.

［35］Kalisch BJ，Aebersold M.Overcoming barriers to patient safety［J］.Nursing Economic，2006，24（3）：143.

［36］Johnstone MJ，Kanitsaki O.Engaging patients as safety partners：Some considerations for ensuring a culturally and linguistically appropriate approach［J］.Health Policy，2009，90（1）：1－7.

［37］庄新萍，陆琪，曹彩英.安全文化在手术室安全管理中的应用与体会［J］.护理管理杂志，2011，11（1）：63－64.