癌症病人自我护理影响因素的研究进展1）

邢双双，王维利，王 婷，张 璟，李 成

2006年，世界卫生组织（WHO）正式公布把肿瘤纳入慢性病范畴，随着癌症病人5年生存率的提高，癌症已成为可控制的慢性病［1］。自我护理模式在癌症病人对病情的自我控制和管理中具有十分重要的作用。自我护理模式最早由Orem于1971年在“Nursing：Concept of practice”中正式提出。将自我护理模式应用于癌症病人，可以减轻化疗副反应，如食欲改变［2］，提高病人生活质量［3，4］。朱珍玲［5］对90例永久性结肠造口病人的自我护理能力和生活质量的相关性研究发现并不是所有的病人都有很好的自我护理行为。因此，了解癌症病人自我护理能力的影响因素是提高病人自我护理能力的突破口之一。现整理和归纳癌症病人自我护理的影响因素，将其分为可控制因素和不可控制因素，着重于可控制的因素进行综述，旨在为提高癌症病人自我护理能力的干预措施提供依据和干预点，进而促进病人快速康复，提高生活质量。

1 自我护理的概念

Orem在提出自我护理的概念时认为：自我护理是个人为维持生命、健康和幸福，确保自身功能健全和发展而需要自己采取的行动，这些行动是具有一定形式的、连续的、有意识的行动。个体有能力进行自我护理称为自我护理能力（self－care agency）。它受基本状况因素的影响，包括年龄、性别、生长、发育、健康状况、社会文化背景、家庭系统和生活系统［6］。Connelly［7］认为，影响自我护理能力的因素包括病人的特征（如性别、年龄、文化程度、婚姻状况等）、感知（感知疾病的严重性、感知并发症的敏感性）和社会支持。近年来国内外有关癌症病人自我护理影响因素的研究从一般人口学资料，如性别、年龄、婚姻等难以控制和干预的因素转向于心理因素、社会支持等一些可以控制和干预的影响因素。

2 可控因素

2.1 疾病相关因素 有研究显示疾病相关因素，如癌症相关症状、并发症、临床分期、化疗副反应所导致的机体功能状况下降负面地影响了癌症病人的自我护理。余慧［8］应用KPS功能评分表来评价乳腺癌病人术后的机体功能状况，发现KPS功能评分高的病人自我护理能力也较高，并且机体功能状况是实施自我护理的基本条件。梁键等［9］研究发现癌症病人会有癌症相关的症状，如癌因性疲乏是最常见的症状之一，会影响病人的功能状况、自我照护能力、生活质量，还能导致病情加重。张利［10］对直肠癌永久性结肠造口术后病人的研究发现，有并发症的病人的自我护理能力低于没有并发症的病人。Huipan［11］研究发现癌症患临床分期越晚，机体功能状况越差，自我护理能力越低。余慧［8］认为，化疗副反应会给病人带来生理上的不适，其严重程度与自我护理能力呈负相关。上述类型的研究结果提示，提高病人的机体功能状况是提高病人自我护理能力的基础。Larson等［12］在Orem自我护理理论基础上创建了Pro－self癌症症状管理项目，对127例癌症病人进行症状管理指导，让病人了解和控制机体功能状况，提高了病人自我护理能力，减轻疾病和治疗相关症状。运用治疗相关症状清单（TRSC）来分析症状有助于解决症状，从而提高自我护理［13］。有研究者通过质性研究探讨病人的症状体验，发现病人往往是凭借日常经验来采取自我护理而不是有目的的选择一些特殊的自我护理方式，临床制定的自我护理干预策略应该系统化、标准化，易于理解和实践［14］。

从这类已有文献中看出国内此类研究相对较少，干预措施主要以灌输性的方式告诉病人相关信息。今后的研究可以加强使用引导式教育方式，评估病人的需求，相对应地补缺补短，以帮助病人提高自我护理能力。

2.2 对疾病的认知水平 许多研究发现病人对疾病的认识可以影响他们的自我护理能力。武晓红等［15］调查70例癌症病人的癌因性疲乏认知和应对方式，发现病人主要选择的应对方式是建立在某些错误的疲乏认知上，往往适得其反，而不利于身体康复。Ridner等［16］发现，知识缺乏是导致乳腺癌伴淋巴水肿病人减少自我护理行为的原因之一。薛盈川等［17］对永久性结肠造口病人进行术前、术中和出院后自我管理教育，提高了病人疾病相关知识的知、信、行水平，有效改善了结肠造口病人对疾病知识的掌握和自我护理能力。病人对疾病的严重性和并发症的敏感性的感知会影响其自我护理能力［7］。Kidd［18］对11例直肠癌病人通过质性研究和纵向研究发现病人对疾病的感知情况会影响病人对治疗副反应的管理和自我护理，结果显示高感知控制组较低感知控制组更多的实施自我护理。罗巧莲［19］对152例结肠造口术后病人自我护理能力的研究发现，病人自觉病情程度与自我护理能力呈正相关，自觉病情程度越高自我护理能力越高。

此类研究结果提示，医护人员告知病人正确的疾病知识和自我护理策略对提高其自我护理能力是有帮助的。目前国内外主要通过健康信念模式对病人进行自我护理教育［20，21］，但是往往病人获得的自我护理知识不全，这可能与护士对病人健康知识的需求程度存在认知不足［22］和护士本身知识的缺乏有关［16］。今后的研究和临床实践应该站在病人的角度给予干预，不应该主观臆断病人的需求，并且医护人员自身也应加强自我护理知识的学习和培训，更好的正确的服务病人。

2.3 心理因素 已有研究表明，癌症病人普遍存在负面的心理情绪，尤其是焦虑、抑郁［8，23］。这些负面的心理情绪越多，病人参与自我护理的积极性越低。此外，随着研究的深入，有关自我概念对自我护理的影响也引起关注。自我概念即个人对自身存在的体验，是一个有机的认识结构，对个人的心理及行为起着极为重要的调控作用。自我概念得分越高的病人有更多的自我护理行为［24］，但是癌症病人术后往往存在自我概念改变［25］。自我概念改变是多种情绪体验的源头如攻击性情绪、自我攻击性情绪和社会价值体验改变［26］，因此医护人员要及时评估病人的自我概念，帮助病人树立正确的自我认识，减少负面的心理情绪。崔丽君等［27］对64例直肠癌结肠造瘘口围术期病人在实施常规护理的基础上给予人文关怀，包括术前心理疏导、术前教育、术后形象紊乱危机干预、认知重建教育和自我护理指导和实践，结果表明人文关怀可以提高病人自我护理能力，减少并发症，并能增加病人满意度。以往的研究较多关注负面的心理因素对自我护理的影响，随着积极心理学被越来越多的关注，今后的研究应该关注积极的心理因素对自我护理的影响从而利于医护人员调动病人面对疾病和进行自我护理的积极性并制定出更有效的心理干预。

2.4 社会支持 研究表明社会支持和癌症病人的自我护理能力呈正相关［28，29］。Caplan等［30］将社会支持定义为：家人、朋友、邻居或者其他人所提供的多重形式的支持和帮助（包括心理情感及金钱、物质、技术和指导等），其中家庭支持作为内源性支持，可以增加病人的自信、自尊和自主的感觉，从而促进病人自我护理［31］，因此医护人员应该鼓励病人家属参与到病人的治疗和护理中；家庭外源性的支持对癌症病人的影响大于家庭内源性的支持［32］，如组织癌症病友联谊会，医护人员作为病人家庭外源性支持的来源，尤其是护士为提供病人自护知识的主要来源［33］。大部分病人表示接受过自我护理教育，但是往往信息不全，缺乏护理专业性的指导［14，16］，可见护理专业性社会支持对自我护理的作用十分重要。王维利等［34］将护理专业性社会支持定义为：病人及其家属的主观感受或（和）客观接收到的源自护理专业性的职业态度、知识、技能支持；通过护士提供专业性的技术、信息和情感支持，提高病人应对和适应疾病的能力，促进病人生理、心理、家庭和社会功能的系统康复。因此，护理人员需要提高整体素质才能给予病人全面的社会支持和自我护理指导，并且护士的整体素质影响自我护理干预的实施［35］。首先，加强护士的自我护理理论和实践的培训，强化护士的健康教育能力。其次，临床护士往往由于工作量大，为病人进行自我护理指导的时间和机会不多，这就需要护理管理人员合理安排科室每位护士的工作。并且护理管理者对自我护理模式应用的重视程度也影响自我护理干预的实施［35］，护理管理者应该起到带头作用，做好科室护士自我护理理论和实践知识的培训和监督工作。

3 不可控因素

影响病人自我护理能力的不可控因素主要指病人一般人口学资料，包括年龄、性别、婚姻、文化程度、职业、经济状况和家庭结构等。这些是病人长期以来较为固定不变的背景资料，一般难以人为控制。由于个体差异性，这些变量对于自我护理影响结果因人而异，研究结果也存在差异，如年龄对自我护理的影响结果尚未统一，研究结果存在分歧［10，11，36，37］；女性病人普遍比男性病人自我护理能力强［10，36］；文化程度与自我护理呈正相关［8，28］。文化程度高的病人对于自护知识的接受较强，因此，在对病人进行自我护理指导时要充分考虑病人的文化程度，根据差异性给予不同方式的指导，即个性化指导。了解这部分影响因素可以帮助我们客观地分析病人自我护理现状的水平及其原因，更好地评估病人的自我护理的水平，也可以作为选择干预措施的依据。

4 展望

癌症病人的自我护理受多种因素的影响，分析这些影响因素可以为评估病人自我护理能力和实施有效的自我护理干预提供基础和依据，更是提高癌症病人生活质量的关键。其中，影响癌症病人自我护理可控制的因素，提示医务人员可以通过帮助病人掌握和控制疾病相关症状，建立病人对疾病的正确认识，调动病人参与自我护理的积极性，寻找病人可利用的社会支持资源，尤其是给予病人全面的护理专业性社会支持是提高自我护理能力和实施自我护理干预的关键点；而影响癌症病人自我护理不可控的因素主要是一般人口学资料，可以利用这些信息来初步评估病人的自我护理能力和自我护理需要，以便给予更个体化的自我护理指导。但是自我护理影响因素的研究仍然存在一些值得探讨和可以改进的地方：①在研究对象上，较多集中在乳腺癌和直肠癌病人，其余癌症病人涉及较少，这可能与自我护理干预在乳腺癌和直肠癌病人的效果较好有关，但是随着癌症病人5年生存率的提高，也有必要涉及其他癌症病人的研究，以便发现更具体地影响因素。②在研究方法上，国内大部分的研究方法都是采用量性研究，通过发放量表，来研究影响自我护理的相关变量；国外学者采用质性研究［11，14，16］，可以更具体的了解影响病人自我护理的因素，了解病人内心真实的想法，从而制定出更个性化的自我护理干预措施。因此，建议国内的研究可以在采用量性研究方法的同时适当结合质性研究，这样能评估病人量表所测量不到的信息，能全面地了解病人自我护理能力的现状及其影响因素。③在研究内容上，国内外渐渐着重于可控的影响因素，但在干预措施的制定上，未能显现其对于各种影响因素及不同自我护理能力病人的针对性［38］，如何根据影响因素制定自我护理措施值得进一步探讨。④各类癌症都有其特殊性，是否存在某种因素对某类癌症病人自护行为影响最大，可以进行同一个影响因素对不同类型癌症病人影响结果的比较，从影响程度最大的因素进行干预是否会更快地提高自我护理都值得进一步探讨，从而制定出更标准化、系统化和个性化的自我护理干预措施。

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