急诊无痛胃镜取消化道特殊异物66例临床分析1）

2014-08-15王军华李金慧

护理研究 2014年2期

王军华，彭俊，李金慧

王军华，彭俊，李金慧

1）为山东省科技厅医学基金立项，编号：sdkj2013051056。

上消化道异物临床上常见，除自然排出外，目前首选内镜下取出。常规内镜检查治疗痛苦大，一些特殊病人、儿童等不配合治疗，可导致治疗失败或损伤。随着无痛胃镜检查治疗技术的开展，以及内镜下消化道异物取出技术的日益成熟，我院自2006年1月—2013年8月在麻醉科配合下，应用急诊无痛胃镜取消化道特殊异物66例，探讨其诊断和治疗经验。

1 临床资料

1.1 一般资料从2006年—2013年急诊无痛胃镜取特殊异物66例，男48例，女18例，年龄6岁～83岁。病程最短1h，最长者14d。有吞咽困难，胸闷、胸痛、不同程度的腹痛、腹胀等病史。

1.2 器械 Olympus GIF-140电子胃镜，Olympus鼠齿钳、圈套器、鳄鱼钳、网篮、三爪钳、活检钳等。

1.3 方法 ①术前了解异物种类、大小、停滞部位及时间，X线透视或造影明确部位或CT检查明确有无穿孔及纵隔感染；②术前空腹6h以上。③根据异物形状选择相应的器械，球形、柿石、果胶类异物选用网篮，硬币类选用鳄鱼钳或鼠齿钳，鱼刺、小骨头可用活检钳，铁钉类可用圈套器。④用10%利多卡因胶浆麻醉咽部并祛泡，建立静脉通道，常规鼻导管吸氧，严密心电监护，静脉注射丙泊酚200mg，待病人意识消失、睫毛反射消失后开始进镜操作，按预案取出异物。⑤插镜轻柔，进镜寻找异物，用异物钳等夹牢异物同胃镜一起退出，并逐个取出异物。⑥异物取出后3d～5d内，嘱病人进流质饮食，必要时应用抗感染及止血药物。⑦特殊病例必要时留院观察，以防穿孔、出血等并发症。

1.4 特殊病例病例1：男，26岁，吸毒人员，故意吞服长8.0 cm、直径0.5cm铁钉17枚，长6.0cm、直径0.1cm缝针2枚，急诊进行无痛胃镜检查，通过抽吸胃液，在胃腔内清楚窥视铁钉及缝针的情况下，顺利成功地全部取出。病例2：男，6岁，误将直径2.5cm古铜币吞入胃内，病人哭闹不配合，经静脉麻醉后顺利插入胃镜，使用三爪钳钳住古铜币，退镜带出体外。病例3：男，41岁，因刑事犯罪判刑，为保外就医，故意自服长7.0cm、直径0.2cm长铁钉1枚、折断别针1枚，无痛胃镜下见异物在胃窦后壁，通过胃镜活检孔注气令胃腔扩张，用圈套器套住针帽随胃镜退出体外，第2次进胃镜取折断别针时，用圈套器套住光滑端，折断面朝下的方法随胃镜取出。病例4：男，66岁，食管癌病人，安放食管支架后，因饮食不当，肉团嵌顿梗阻，不能进食，因紧张病人不能配合，无痛胃镜下将肉团分次钳碎后，取出一部分，再将剩余部分推入胃内，梗阻缓解。病例5：男，65岁，因腹痛伴黑便住院。无痛胃镜检查时发现胃内可见3cm×3cm×3 cm大小团块1个，病史记录有吃较多新鲜柿子病史，考虑为柿石，用网篮及圈套器均未取出，行手术治疗。病例6：女，35岁，因黑便入院。无痛胃镜检查时发现食管中上段可见0.2cm×0.2cm白色圆形物，突出食管腔内，碰之不动，质硬，用活检钳钳夹失败，经CT检查提示：食管上段主动脉弓上缘水平处食管右侧壁软组织上，可见一横条形、高密度影，约0.8cm×0.2cm大小，嵌入软组织壁内，考虑为动物骨刺，未行胃镜取异物术，转上级医院手术治疗。病例7：男，36岁，故意吞服15.0cm×4.0 cm×0.2cm铁板1块，因病人配合不佳，行无痛胃镜诊察，镜下见铁板较大，异物未能取出，后因铁板在胃内导致上消化道出血，1周后行手术治疗取出铁板。

2 结果

本组66例，成功取出54例，取异物失败7例，胃镜进入食管时异物（鱼骨）被胃镜推入胃中后自行排出5例，未发生任何并发症，成功率81%。成功取出的异物种类：钥匙及钥匙扣、圆珠笔、米尺、6cm长断面毛刺竹筷、2.0cm×1.2cm金属片，牙刷柄、塑料打火机、折断别针、发夹、戒指、指甲钳、硬币、铁钉、食管内肉团、胃内手术缝线、蛔虫（活动）等，取出失败的异物是：3 cm×3cm×3cm胃内柿石1个，嵌顿穿入食管内骨刺4例，15.0 cm×4.0cm×0.3cm铁板1块；下半口义齿1付。在无痛胃镜下操作治疗，要随时监护意识、血氧饱和度、心率和血压变化，注意并处理镇静剂引起的各种不良反应，本组个别病人有血氧饱和度下降、心率减慢等表现［1］，均及时处理恢复至正常范围，未影响治疗。

3 讨论

近年来，消化道异物的发生率有不断升高的趋势，应用电子内镜取异物越来越广泛，与外科手术相比，更是有痛苦小、创伤小，方便经济的优势［2］。本组病例所取异物的位置多数在食管和胃，评估病人的综合情况，多选择无痛胃镜异物取出术。操作时应严格遵守无痛胃镜诊疗操作规程，严密监护，缓慢进镜，当胃镜进入食管时仔细观察食管内有无异物滞留及食管有无狭窄、静脉瘤及静脉曲张等病变，做到心中有数，异物从食管取出时应沿纵轴方向退出，避免损伤食管。取胃内异物时，可变换体位、抽吸净胃内黏液及食物，清楚窥视异物后，根据异物形状、大小、性质、存留部位选择适合的附件套取异物。长形的异物可用圈套器套住异物，沿纵轴方向，一次或多次随镜取出。对于带骨肉团，可采用爪钳，退镜时带出。取铁钉时应注意圈套器套住铁钉帽，针尖向下；取张开别针或折断别针时，圈套器应套住光滑端，开口或折断端断面向下，暴露近侧尖端，再钳夹尖端，设法使异物尖锐处从刺入组织中解脱出来，调整异物使尖端向下，异物长轴与胃镜保持平行后退镜取出。临床上遇上尖锐异物时，还可以在内镜头部装上一橡皮保护套，取到异物后再将其拉入橡皮套中随镜缓慢退出。操作时应谨慎小心，切忌粗暴强取硬拉，以免伤及消化道黏膜，甚至有可能造成穿孔。

对于较大的胃柿石，可采用碎石取出。因本院不备有碎石器和激光引爆碎石设备，只得转外科手术。动物骨刺因穿透食管，如刺入过深，时间过长，则易造成致命性食管主动脉瘘合并大出血，权衡利弊，选择手术治疗。15.0cm×4.0cm×0.2cm的铁板，因圈套器无法横断套住，只套住铁板一角，异物的切入点固定不满意，退镜时异物易滑脱，胃镜未能将异物取出。72岁老年病人，打呵欠时，下半口义齿脱落吞入胃内，在胃镜下用圈套器套住义齿，但因义齿的弧形太大，且钩端锋利，无法出贲门，未能取出。

上消化道异物是很容易诊断的［3］，一般有异物吞入史者，常规进行X线检查是必不可少的，尤其是金属类异物，凭此即可判定位置。但为了保证能够及时在胃镜下取出异物，应尽量避免钡剂造影，以免延误取异物的时间，干扰胃镜检查。对于一些小异物，如珠子或被破碎后的小胃石，可让其自行排除。对于一些在排除过程中可能损伤食管、胃黏膜或已造成损伤的应立即取出，若48h～72h异物仍停留在胃内，应经胃镜检查并取出。取异物的胃镜无特别要求，刚开始我们使用的是纤维胃镜，现在使用的是电子胃镜，均能达到取异物的目的。但重要的是，要求内镜医生操作技术熟练，医护配合协调默契；根据异物的形状、大小等选择合适的附件，采用不同的方法；同时还需要病人的配合，这些都是胃镜取异物的必备条件。

取异物时必须按照胃镜检查常规进行术前准备，对本组中的儿童和特殊情况不能配合的病人，为了保证操作顺利安全，采用起效快、可控性强、苏醒迅速的静脉麻醉方法。取出异物后再次插入胃镜窥视有无并发症。必要时可应用保护胃黏膜药物和抑酸剂，但还必须注意取异物通过食管三个狭窄时不能粗暴强取，可采取注气扩张管腔，将异物长轴与食管轴平行取出，避免损伤黏膜直至肌层［4］。无论取何种异物必须固定好异物的切入点，否则就可能导致异物在取出时中途脱落，本文中取铁板失败与之有关。对于异物嵌顿过久致局部肿胀甚至形成溃疡，也不要硬性取出，以免造成不良后果。本组食管动物骨刺因嵌顿主动脉弓附近，刺入过深，若强行取出，后果不堪设想，故放弃胃镜取异物术，改手术治疗。下半口义齿的病人，因形状异常，为避免造成贲门或咽部损伤，也未强行取出。

本组无痛胃镜下取异物成功率为81%，比文献报告略低，因异物特殊同时也说明取异物也有禁忌之处。但是总的来说，仍是安全、有效［5］、无创伤、痛苦小、可控性强的治疗手段，在一定程度上，还能代替手术治疗，有一定的经济效益和社会效益，值得推广应用。

［1］杨云生，刘庆森.实用消化内镜新技术［M］.北京：人民军医出版社，2007：191-195.

［2］张治红，叶家琳，李志琳，等.上消化道异物内镜处理的护理［J］.全科护理，2010，8（1B）：146.

［3］查良镒.内窥镜在消化系统疾病中的应用［M］.天津：天津科学技术出版社，1984：259-283.

［4］程凤岐，杜红.经内镜取出上消化道异物的体会［J］.中华消化内镜杂志，1997，14（7）：377.

［5］杨云生，刘庆森.实用消化内镜新技术［M］.北京：人民军医出版社，2007：191-195.

Clinical analysis on special gastrointestinal foreign body in 66 cases of patients taked out by emergency painless gastroscopy

Wang Junhua，Peng Jun，Li Jinhui（Xinhua Hospital of Hubei Province，Hubei 435015China）

消化道异物；急诊；无痛胃镜检查；取异物

R473.57

10.3969/j.issn.1009-6493.2014.04.042

1009-6493（2014）02A-0483-02