持续质量改进在护理管理中应用效果研究

朱妙仪

妇产科属于医院一个比较特殊的科室，产前区则是妇产科的窗口，具有夜晚急诊较多、孕产妇病情进展变化较快以及较高的患者周转率等特点，也是极易诱发安全隐患的科室，医疗纠纷发生率高居医院医疗纠纷首位[1]。随着人们生活条件的不断改善，人们法律法规意识的加强，对医疗护理质量要求越来越高。传统的护理质量管理注重技术操作及考核，强调终末质量，而忽视环节质量及护理效果，大都表现为低效率的解决问题方式，而持续质量改进追求护理质量更高目标，是护理管理的灵魂。我院2011年调整护理质量管理思路，从前瞻性质量管理入手，采取三级质控模式，通过有效全面的质量管理与评价达到持续质量改进的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月～2011年12月来我院妇产科就诊的1338例孕产妇为研究对象，年龄21～34岁，平均(24.3±3.7)岁。初产妇810例，经产妇528例。2011年1月实行护理质量持续改进，根据改进前后将本组孕产妇分为改进后的观察组682例与改进前的对照组656例，两组年龄、产次等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2010年1月～2011年12月我院妇产科产前区护理人员17名，均为女性，年龄21～40岁，平均年龄(28.5±6.2)岁。其中本科2名，大专9名，中专6名。主管护师1名，护师7名，护士9名。

1.2 方法 根据持续质量改进步骤要求，在对以往产前区护理安全隐患进行调查分析的基础上，制定产前区护理基础标准、环节质量和终末质量，本着“发现问题－分析问题－整改落实”的原则，逐步完善护理质量管理制度，建立三级护理质控网，实施双线层级管理模式。

1.2.1 完善护理质量管理制度 以护理分层管理为基础，将原来交接班制度、分级护理制度、查房制度、不良事件报告制度、危重患者抢救制度、会诊制度等七个制度进行扩展，新增患者知情制度、医嘱护嘱制度、护理文书书写制度、护理文书管理制度。

1.2.2 建立三级护理质控网 以一线护士组成一级护理质量管理网络，强化护士是质量管理的主体，注重质控过程常规化和制度化;以护理组长、护士长分别组成二级、三级护理质量管理网络，通过护理业务查房、会诊达到帮助指导护士养成持续护理质量改进的目的，重点控制质控关键环节;护理部重点建立前瞻性的护理质量管理体系，进一步促进护理质量持续改进。

1.2.3 实施双线层级管理模式 护士长将16名护士按工作岗位和技术等级进行双层管理，把16名护士分为4个护理小组，每组设组长、高级责任护士、责任护士、初级责任护士各1名，严格执行岗位责任制;同时根据护士技术等级分为高级责任护士、责任护士、初级责任护士三个层级，执行专科业务知识和操作技能考核标准，实施全面护理质量效果评价[2]。

1.2.4 关注重点对象和重点内容 妇产科产前区的重点对象有新收孕妇、术前孕妇、高危孕妇，应密切关注其病情变化，了解并满足其需求，并制定针对性的护理方案，保持护理工作的连续性，提高专科护理质量。

1.3 观察指标 采用我院自制的评分量表，比较实施持续质量改进前后患者满意度、护理质量、护理缺陷发生情况。

1.4 评价标准 参照孙红等[3]文献资料，护理质量主要由分级护理、规范化服务、护理书写、健康教育知识的掌握率;参照林艳红[4]文献资料，护理缺陷包括医源性皮肤损伤、高危药物外渗、患者意外跌倒、送孕妇至产房时机不准确等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用两独立样本的t检验，等级资料采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 持续质量改进实施前后孕产妇满意度比较(表1)

表1 实施持续质量改进护理模式后患者满意度比较(例)

2.2 持续质量改进实施前后护理质量比较(表2)

表2 持续质量改进前后护理质量评分比较(分，±s)

表2 持续质量改进前后护理质量评分比较(分，±s)

高危药物外渗观察组 656 97.62 ±2.02 99.32 ±1.24 97.68 ±2.78 98.86 ±组别 例数 分级护理 规范服务 护理书写 健康教育 医源性皮肤损伤患者意外跌倒送孕妇到产房时机不准确4.42 0.03 ±0.01 0.00 0.02 ±0.01 2.12 ±0.02对照组 682 91.58 ±2.01 97.54 ±1.08 93.54 ±3.99 90.78 ±3.71 0.16 ±0.01 0.14 ±0.01 1.28 ±0.04 6.85 ±0.06 t 7.658 1.254 5.524 10.247 6.324 5.768 15.125 5.614 P 值＜0.05 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05值

3 讨论

美国卫生保健组织鉴定联合委员会(JCAHO)给持续质量改进的定义是:实现一个新水准动作的程序，而且质量是超前水平的[5]。持续质量改进必须遵循过程改进、持续性改进、预防性改进相结合的原则，通过前瞻性管理，将终末监控行为转变为系统安全监控和前瞻性干预，同时将终末式的监控行为改变为一线护士提供指导、指引、培训的一种服务行为，通过对高危因素、护理风险的预测和评估，达到最大限度地提高护理质量、降低不良事件发生率的目的[6]。本文研究结果显示，实施持续质量改进后，护士分级护理、规范服务、护理书写、健康教育等方面的护理质量明显提高，医源性损伤、患者意外跌倒、高危药物外渗、送孕妇到产房时机不准确发生率明显降低。

持续质量改进以分层级护理制度为基础，在三级质控管理网络的前提下，注重一线护士主体作用，同时实施岗位责任和技术等级的双层级管理模式，规范了护士责任范围及隶属关系，充分调动了护士工作积极性，增强了其主动服务意识，“我的责任护士”、“我的孕妇”，责任护士的相对固定，使患者时时感到有人管，安全感更强，护患关系有明显改善。通过对实施持续质量改进前后患者满意度调查，持续质量改进后孕产妇满意度明显高于实施前。何幼庆[7]通过持续质量改进管理在产科健康教育中的应用实践，也得出持续质量改进管理能够有效融洽护患关系，降低妇产科安全隐患的结论。

进一步分析发现，持续质量改进管理模式在强化一线责任护士主体作用的同时，也注重将终末式的监控行为深化为一线护士提供指导、指引、培训多元化服务，通过护理流程及护理环节中指引作用，给年轻护士营造学习与提高的外在压力与内在动力，成为年轻护士快速成长的助推器，尤其是高级护士的引领作用，更是加快了她们成长的速度。同时，由于建立了更加合理的护理效果评估体系以及相对专属的护理范围，一方面满足了孕产妇的护理需求，另一方面也减轻了护理人员的工作强度，缓解了护理人员的工作压力。

综上所述，持续质量改进护理模式能够通过对护理风险、高危因素的预警和评估，辅以对一线护士的指导、指引、培训服务，能够最大限度地提高护理质量，降低护理缺陷率，化解护患纠纷，提高患者对护理服务的满意度。

[1]刘淑婷，柯捷莲，梁永华.妇产科护理的安全管理体会[J].中外医学研究，2011，9(22):109 －110.

[2]曾美文，郑秀先，高咏萱，等.前瞻性护理质量管理模式的应用[J].中国护理管理，2011，11(8):63 －65.

[3]孙 红，赵礼婷，徐围英.护十责任包干制在急诊抢救区病人基础护理中的应用[J].中闺护理管理，2010，10(8):77 －78.

[4]林艳红.前瞻性护理质量管理模式在产前区护理管理中的应用效果[J].临床医学工程，2012，19(8):1377 －1378.

[5]Ann B，Veta H.Nursing leadership，managem ＆ Research[M].Pennsylvania:Spr－ Ing Hluse Corporation，1998:80 －81.

[6]彭刚艺，陈伟菊主编.护理管理工作规范[M].第4版.广州:广东科技出版社，2011:95－115.

[7]何幼庆.持续质量改进管理在产科健康教育中的应用[J].中医药管理杂志，2011，19(4):380 －381.