关于残联在政府购买残疾人康复服务中转变角色的思考

■卢连才

引言

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确提出：“必须积极稳妥从广度和深度上推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。[1]”“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。[2]”2014年4月30日，财政部、民政部、住房和城乡建设部、人力资源社会保障部、国家卫生和计划生育委员会、中国残疾人联合会联合下发《关于做好政府购买残疾人服务试点工作的意见》，列出了购买残疾人服务试点项目目录，其中九项涉及残疾人康复，使政府购买残疾人康复服务这项工作有了可遵循的原则，明确了目标和任务。政府购买残疾人康复服务，就是政府根据各类残疾人的康复需求提供资金，通过招标等途径确定承担能为聋儿、自闭症、脑瘫、智力残疾儿童以及成年精神病患者、肢体残疾者提供语言训练、行走训练以及其他康复项目服务的机构，充分发挥社会组织和民间机构的作用，提高残疾人康复资金的效率和效益。残疾人康复服务如何适应市场化改革和政府购买服务的需要，如何使有限的资金发挥更大的作用，是推进残疾人康复服务不可回避的问题，需要在实践中不断探索。河北省有各类残疾人520万，占全省人口的比例为7.23%[3]，有巨大的康复需求。目前拥有各类残疾人康复机构300余家，有残联办残联管、康复机构产权归残联经营管理为社会组织、依托卫生和妇幼保健等部门办的机构、产权归残联但依托医疗部门管理、民办公助、民办民营无公助等多种运行管理模式。《河北省人民政府办公厅关于向社会力量购买服务的实施意见》提出，2014年起，在全省各公共服务领域开展向社会力量购买服务工作试点；2015年，全省政府向社会力量购买的范围要覆盖到全部适宜向社会力量购买的公共服务领域；2017年，全省建立起比较完善的政府向社会力量购买服务制度体系、高效合理的公共服务资源配置体系和供给体系，公共服务水平和质量显著提高[4]。在调整产业结构、压缩过剩产能、财力十分紧张的大背景下，2014年，省财政追加750万资金用于购买民间机构的残疾人康复服务和残疾儿童抢救性康复。省残联专门下发了购买残疾人康复服务的通知，标志着河北省购买残疾人康复服务进入实质性的实施阶段。

本文结合本省政府购买服务的实践经验，围绕上述问题进行分析探讨，希冀引起有关方面的关注，推进此项工作的理论研讨与实践推进。

1 残疾人联合会如何重新定位

1.1 以往角色的局限与不足

应该说，政府为残疾人购买康复服务的形式已经存在于以往残疾人康复工作的实践中，即政府将项目资金拨给各级残联，残联将钱和任务指标分解到自身隶属或者经过认定的社会康复机构，由残联或者康复机构认定哪些残疾人可以成为享受减免费用接受康复服务的对象。但这种方法并不等同于真正意义上的政府购买服务，一是没有形成竞争。谁能得到钱，谁能享受到免费的或者国家补贴的康复服务，由残联说了算，提供服务的机构之间无法形成有效的竞争。二是价格机制无法发挥作用。无论把钱拨到哪家机构，都是按照统一的标准，不是按市场机制形成的，也没有考虑到不同地区的人工成本和各机构的投入以及残疾人的个性化康复需求。三是残疾人没有自由选择权。一方面因为资源的短缺，国家投入的资金远不能满足残疾人的康复需求，另一方面因为这种把钱和任务拨到残联认定机构的做法，使残疾人到另外的机构康复训练得不到减免费用的待遇。导致的后果一是有失公平。不同背景的服务机构不能享受公平的竞争环境，机构准入的不公平势必影响到残疾人得到更优质的服务，从而对残疾人也是不公平的。二是效率损失。没有竞争效率就会大打折扣。反映在对残疾人提供康复服务上，就不能实现资金的充分利用和服务水平的最优。三是可能造成寻租行为。机构的认定、享受减免费用对象的确定等等，都会因为缺乏竞争和有效的监督导致标准的扭曲和决策的偏颇，甚至会导致腐败。

1.2 如何实现角色转换

以往残疾人联合会在为残疾人提供服务中扮演政府代办员的角色。这样的角色定位与残联的职能相适应，也与资源短缺状况下政府直接配置资源的方式相适应，与政府购买服务条件下残联应扮演的角色最大的区别在于：前者很容易让残联自身和社会认为残联就是政府，残联做的事情就是政府委托做的事情。而后者残联所属的康复机构只是政府购买服务的承接体之一，并不是唯一，他们应该与其他社会组织一样参与残疾人服务项目的竞争。实现了这样的角色转变，政府购买服务才可能公平，也才能提高对残疾人服务的效率和质量。而实现这样的角色转变有相当的难度，包括残联自身理念与资源优势以及政府部门工作习惯等诸多原因。具体转变应从以下方面着手。

1.2.1 残联要成为“枢纽”型组织。作为政府管理残疾人事业的委托部门和资金使用的“中介”，不应该再围绕着自身利益确定哪个机构承担服务任务并得到相应的资金，而是以哪个机构能用更少的钱为更多的残疾人提供更高质量的服务为依据。

1.2.2 实现残联机关与事业单位在投资和管理上的分离。残联不再直接管理残疾人康复服务机构，而把机构的管理和运营直接交给机构自身，残联对直属机构的约束，也只能从直属机构完成的任务指标和为残疾人提供的服务质量上来考评、奖惩，并与其他社会机构一视同仁。对机构实施“负面清单”管理，即机构做什么自己说了算，不该做什么监管部门说了算。

1.2.3 建立专门的资质评估机构。哪些机构具备承担残疾人康复服务的资格，不应该再由残联直接认定，而是由专家组成的评估机构去完成。

1.2.4 完善竞争择优的引导机制。要加强与有关部门的沟通，准确把握购买服务的政策和具体要求，主动介入，不等不靠。要对可购买的服务内容、可承接服务的主体等情况，做到心中有数。要了解哪些服务是可购买的，哪些资源是可提供服务的，按照公平、公开、公正原则，通过竞争择优的方式，有序引导社会力量参与残疾人康复服务工作。

1.2.5 残联挂牌机构要严格审批程序。下级残联向上级残联申报由残联挂牌的残疾人康复机构，上级残联审批时，不能光凭下级残联申报材料中有没有单位公章和一把手的签字，还要有主管康复工作的负责人的签字和专家签署的意见。

2 残联在残疾人康复机构建设方面的职责

政府向社会购买公共服务，意味着一些原来由政府直接提供、关系国计民生的公共服务将移交给有资质的社会组织或企业来完成，这涉及国家治理方式、社会管理模式和财政资金使用方式的变革，是对我国传统管理模式的深刻调整和革命[5]。

2.1 残联所属的机构要加快转变

长期以来，因为残联所属的康复机构由政府直接投资，经费由政府财政全额拨付，加上康复机构建立之初进人标准不严格，一些机构管理人员、技术人员、工勤人员比例失调，在技术人员中，高级职称、中级职称人员占的比例小，服务意识、服务质量甚至赶不上社会上的残疾人康复机构，只是凭借能够得到政府的直接投资、对康复对象有减免费用的政策等优势吸引服务对象，一旦与残联脱钩，无法独享优势资源，其吸引力就会大大减小，因为社会上的康复机构在市场意识、经营方式等方面也各有特色，比如依托医疗机构办起来的残疾人康复机构，在技术力量、设备等方面本来就占有优势。因此，残联所属的康复机构从现在起就要培育和提升竞争意识，增强竞争能力。

2.1.1 大力增强人员素质。要通过岗位竞争实现人员的最佳组合，引进高端人才改变人才结构，通过进修深造提升人员技术水平和服务能力。

2.1.2 选准定位办出特色。在服务内容上，既要着眼残疾人的康复需求，更要立足现实可能，找准定位，根据现有的人力、物力，财力、在特色上下工夫，不求大而全，一定要在某个项目上过得硬；不求对上级分配的任务大包大揽，却一定要起到示范窗口作用。

2.1.3 正确对待同行业之间的竞争。转变观念是前提，先前，残联所属的康复机构与社会康复机构之间是挂牌关系，上级下达的残疾人康复任务指标自身承担不了才分给有资质并经过残联认可的社会康复机构去做，因此有“正统”观念和领导地位的意识。在实施政府购买服务之后，与社会康复机构成为平等竞争的关系，应该取长补短、相互借鉴，任何不利于康复机构发展和残疾人康复的做法都是与政府购买服务的初衷相背离的。

2.2 大力支持社会办机构的发展

可以肯定，政府购买服务改革提速将会撬动巨大的市场定单，在服务领域加快“去行政化”，为社会组织带来新的发展机遇。现有的残疾人康复机构远不能满足残疾人对康复服务的需求。特别是在政府购买服务之后，由社会办的残疾人康复服务机构的增长就变得更为重要。而利用自身优势，从各方面给予实际指导与帮助，大力支持社会残疾人康复机构的发展，是残联在推动政府购买残疾人康复服务大局中应尽的重要职责。

残联的另一项任务，是履行自己作为残疾人代表的职责，从维护残疾人康复权益出发，对社会办的残疾人康复企业予以方向、理念和政策方面的引导。国家已经出台政策，为残疾人服务的社会组织可以直接登记注册，不再需要有一个主管部门。但无论何种性质的残疾人康复机构，都必须把残疾人的利益放在第一位，社会办的康复机构要处理好社会效益与经济效益的关系，不能单纯追求经济效益而不讲社会效益，否则，这样的康复机构只能为“花得起”钱的康复对象提供服务，而把大量急需康复但家庭经济困难的残疾人拒之门外，这同样与政府购买服务的初衷相背离。另一方面，也不能只讲社会效益而不讲经济效益。社会办的康复机构场地、设备、人员等费用以自筹为主，经济压力较大。向康复对象康复必要的收取费用，是机构生存的基本条件。这就需要明确哪部分人免交费用、哪部分人少交费用、哪些人按照成本交费、哪些人按照市场价交费，原则就是既要保障残疾人接受康复的权利，又要保障机构的生存和可持续发展。

3 关于救助模式的探讨

政府购买残疾人康复服务，最直接的目的是要使残疾人得到更为实惠、直接和便利的康复服务。采取什么样的救助模式，在一定程度上决定着公平和效率实现的程度。这也是残联应该充分发挥作用的领域。应当开展积极的政策研讨。与资源短缺相对应的，是有康复需求的儿童、成年人家庭经济的相对贫困甚至是绝对贫困现象。对那些家庭经济实力强的康复对象，当然可以按照市场价或成本价交纳康复费用，但那些家庭经济相对贫困甚至是绝对贫困的康复对象，即便是按照成本价交纳康复费用也是不可能的，国家财政需要对这部分有康复需求的残疾人给予费用补贴。但现实问题是，经济相对贫困甚至绝对贫困的残疾人家庭在有康复需求的残疾人家庭中占有相当大的比例，国家财政给予的康复服务补贴远不能全部满足这部分家庭的需要，这就存在着补贴谁，补贴多少、怎么补贴的问题。

3.1 补贴对象

从各地的实践来看，无论是政府购买服务还是由政府通过各级残联直接补贴给康复对象，最终享受康复费用补贴的只能是康复服务对象本人而不是康复机构，这个原则是必须坚持的。而享受补贴对象由谁定、根据什么来定，以往一是由各级残联来定，告诉机构哪些康复对象是减免费用的；二是由机构本身来定，报残联备案。无论是由残联定还是由机构定，依据都是康复对象所在的村（社区）出具的家庭经济状况证明。对贫困残疾人康复费用给予补贴，或者贯彻补贴贫困优先的原则，方向是正确的，问题在于确定贫困的标准怎么掌握。同样是享受低保，甲地区的残疾人实际收入要比乙地区高，而康复对象的分布，却不与不同低保标准的地区相对应，这就给进入同一机构康复的残疾人究竟哪一个更贫困的比较以及到底谁该享受康复费用补贴的确定带来困难，例如某康复对象在所在乡可能是最贫困的，但在同一康复机构所有享受低保的康复对象中不一定是最贫困的。所以，单纯按照村里出具的家庭经济贫困证明，还不能作为确定哪个康复对象能获得费用补贴的唯一依据。可以将不同康复对象家庭人均收入与当地居民平均收入的比值相比较，比值低者优先享受康复费用补贴。调研中还发现有的机构按照康复时间的长短来确定补贴对象，显然不符合贫困优先的原则，因为，康复时间长花费肯定多但不一定占家庭收入的比重大，而康复时间短，花费不一定占家庭收入的比重小。

3.2 补贴标准

现在的做法是，国家按照下达的指标任务配套相应的资金，并且要求地方财政按比例匹配资金。地方财政有能力按照规定匹配资金，落实到康复对象上的补贴数就大一些，康复对象家庭支付的费用就少一些；如果地方财政无力按规定匹配资金，落实到康复对象上的补贴数就小一些，康复对象家庭支付的费用就多一些。在市场经济条件下，即便是同类别的康复机构，因为所处的地域不同，人工成本也就不同，居民收入水平不同，支付能力不同，造成同类别的康复机构对康复对象达到一定的康复目标所承担的成本不同。这是构成康复价格或者康复机构收费标准的主要依据。所以，按照相同的标准给予康复对象补贴，不符合公平原则和效率原则。要使有限的资金让更多的残疾人受益，就必须遵循价格规律，根据不同地区的康复成本确定对康复对象的补贴标准，兼顾机构的经济效益与康复对象本身的支付能力。不一定按同一标准补贴不同的康复对象，缺口大的多补，缺口小的少补，发挥政府、机构和残疾人家庭的共同积极性做好康复服务。

3.3 补贴方式

是明补还是暗补，直接补还是间接补？这个问题，不仅关系到补贴制度是否公平，还影响到康复服务的效率与效益，影响到残疾人自由选择权的实现。所谓暗补、间接补，就是国家财政通过残联把补贴款拨给承担残疾人康复任务的机构，由残联或者机构确定可以享受补贴的康复对象，资金不经过残疾人或者家庭。政府购买服务制度实施前，大多采用这种方法。所谓明补，直接补，就是把钱直接发给符合救助条件的康复对象。但是，因为相当一部分康复对象（例如残疾儿童、智力残疾人）没有相应的管理和支付所得救助资金的能力，康复对象得到的补贴资金要由其监护人或者家庭其他成员管理和支付，造成补贴是否全部用于残疾人康复难以确定。政府或者承接政府购买残疾人服务的组织（例如残联）负有保障将补贴资金全部用于补贴对象的责任。为了使这种责任落实到位，建议采用代金券取代现金发给符合救助条件的康复对象，由康复对象或者监护人选择合适的康复服务机构，康复服务机构为符合救助条件的康复对象提供了规定时间和质量的服务后，按照规定的收费标准从残疾人或者监护人手中收取代金券，再用代金券到购买服务的组织（例如残联）按照会计程序换取人民币。同时，为了防止不法服务机构克扣残疾人康复救助补贴，用低价从不负责任的监护人手中购买代金券，从购买服务的机构骗取残疾人康复救助补贴资金，应该加强这方面的立法和监督，以确保救助资金真正、足额地用于救助对象。

[1]中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定.

[2]关于做好政府购买残疾人服务试点工作的意见（财社[2014]13号）.

[3]河北省人民政府办公厅关于政府向社会力量购买服务的实施意见（冀政办[2014]3号）.

[4]第二次全国残疾人抽样调查主要数据.

[5]2012年度河北省残疾人事业统计资料.