腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及防治措施
2014-08-15郭正华
郭正华
(祥云县人民医院外三科 云南 大理 672100)
胆石症、胆囊息肉等是发生于胆囊的临床常见病,近年来,其发生率呈明显的上升趋势。临床中主要采用外科手术的方式进行治疗,常用的手术方式有小切口胆囊切除术、开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。随着医疗水平的逐渐提高以及腹腔镜技术的日臻成熟,腹腔镜胆囊切除术在临床中的应用逐渐广泛,并获得广大医生和患者的青睐。近年来,发现大约有0.28%-1.08%[1]的腹腔镜胆囊切除术患者术后并发胆漏,为患者的生理和心理带来较大痛苦,逐渐引起临床重视。我院在2006年3月-2013年3月期间,共完成腹腔镜胆囊切除4135例,出现的12例胆漏(发生率约0.29%)。本文回顾性分析12例胆漏患者的临床资料,探究采用腹腔镜胆囊切除手术治疗后发生胆漏的原因及相应的临床处理措施,为其临床研究提供理论依据,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组研究中所涉及的研究对象是2006年3月-2013年3月期间,我院出现的12例腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者,其中男性患者2例,女性患者10例;最大年龄66岁,最小年龄30岁,平均年龄(46.32±2.04)岁;病程在4天至10.5年之间不等,平均病程(4.65±1.05)年;其中慢性结石性胆囊炎患者8例,急性胆囊炎胆囊结石患者4例;2例患者经急诊手术治疗,10例患者择期手术。
1.2 诊断措施:常规检查患者的血尿常规、肝肾常规、电解质、心电图、淀粉酶、胸片等,对于怀疑胆漏的患者给予超声或核磁共振检查,有条件可行PTCD造影检查[2]。诊断具有难度的患者给予腹腔穿刺或急诊剖腹探查检查,满足以下标准中的一项即可诊断为术后胆漏:①术后常规放置引流管,若持续引流3天以上均有胆汁流出,或一次性胆汁引流量>1000毫升;②术后未放置引流装置,患者临床具有腹膜刺激征,经开腹探查或腹腔穿刺探查可见腹腔中胆汁聚积。
1.3 治疗方法:所有患者均给予腹腔引流,并加强营养支持,给予抗生素控制感染;对于术后弥漫性胆汁性腹膜炎的患者可在上述基础治疗的基础山给予补液、禁食、镇痛、抗炎等保守治疗,尽早给予引流管窦道置入负压吸引;病情严重,具有较大缺损的患者给予开腹手术治疗,经探查后根据患者胆漏部位是否有瘘管形成选择手术方式。瘘管壁未完全成型者给予瘘管结扎、T管重置治疗,已形成瘘管的患者可在管壁破口时行间断缝合修补治疗,若患者胆漏时间较长,具有明显的炎症水肿,不能确定胆漏的位置,应在胆漏周围放置多根引流。胆总管损伤的患者根据是否有缺损情况采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术[3]或胆总管端端吻合术治疗。
2 结果
2.1 术中处理:研究中11例患者的胆囊三角具有不同程度的粘连,术中可见6例胆漏,共10例患者放置引流管;2例因电灼引起肝总管壁灼伤的患者,缝合后放置1根引流管;3例胆囊三角迷走患者上钛夹后放置1根引流;2例胆囊床黄染,放置1根引流;2例急性胆囊炎颈部结石嵌顿患者,上钛夹后胆囊管发生不全离断,未见胆漏,放置1根引流;4例慢性结石性胆囊炎患者1例放置引流,1例未放置。
2.2 术后情况:12例胆漏病例中有3例在术后24h内出现发热腹痛腹胀经B超定位穿刺发现,其中2例为肝外胆道损伤,1例为胆囊管残端钛夹脱落。9例在术后48h以后发现,其原因为胆囊床毛细胆管渗漏、迷走胆管损伤和胆总管热损伤。4例剖腹探查行胆总管修补"T"管引流术治愈;3例腹腔镜检查发现镜下完成手术治愈;1例转上级医院剖腹探查行肝总管空肠吻合术;4例保守治疗后胆汁性腹水逐日减少于术后9-17d拨除引流管治愈,无死亡病例。
2.3 术后诊治:8例患者经腹腔引流每天引出胆汁样液体50-250毫升,其中6例患者表现为腹痛,2例低热,4例伴有右上腹局限性腹膜炎,患者腹腔中无液体引出或每天引流量低于5毫升的患者于术后8至12天拔除引流。2例慢性结石性胆囊炎患者术后7天有发热和上腹疼痛症状,经B超检查显示包块,穿刺证实为胆汁,行穿刺引流,10天后引流干净,术后2周拔除引流。2例上钛夹后胆管不全离断患者于术后2天表现出腹痛症状,经鼻管外引流后胆汁液明显减少,术后21天拔除引流。术后,所有患者均给予抗生素醋酸奥曲肽注射液治疗,10例患者给予早期禁食。
经临床处理和术后治疗,所有患者均治愈出院,经临床随访发现2例患者出现肝总管损伤,无胆管狭窄病例。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因:经临床研究发现,胆囊床毛细胆管损伤、迷走胆管损伤、肝外胆管损伤、胆囊管残端漏、副肝管损伤等是导致腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因。
3.2 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治措施
3.2.1 诊断:尽早对腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者做出诊断在其临床治疗中具有重要的意义。对于术中放置引流的患者,术后可以通过是否有胆汁引出确诊;术中未行引流管放置的患者,若术后有发热、腹痛等症状出现,应给予B超或CT检查,若手术区域有腹腔积液出现,应首先考虑胆漏,将胆汁样液体抽出即可诊断为胆漏。
3.2.2 临床治疗:临床治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏应针对不同的诱发原因给予针对性处理,其中非手术治疗仍然是临床治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的首选方式[4]。本研究中12例患者均采用非手术治疗处理,并获得治愈。主要治疗方式即药物治疗联合引流治疗。主要引流情况表现为以下三种:第一,在原腹腔镜胆囊切除术中放置腹腔引流管,并保证引流通畅;第二,原腹腔镜胆囊切除术中未给予腹腔引流,但术后有胆漏发生,经B超引导行穿刺置管引流,但是该种引流方式仅在局限性腹膜炎中适用;第三,采用上述两种引流方式引流,每天的引流量超过300毫升,且伴有严重腹痛,给予鼻胆管引流,一旦鼻胆管引流成功,即可减轻胆道压力,减少胆漏。
生长抑素类药物是临床治疗的常用的治疗药物,能够有效的抑制肝脏、胃肠、胰的的分泌,明显减少胆汁的分泌,有助于漏口的愈合,有相关文献显示,该类药物可将消化液的分泌量减少90%以上,可有效的降低鼻胃管的使用率。临床使用善宁治疗的主要方式为每次0.1毫克肌肉注射,每8小时治疗一次,或将其溶于500毫升浓度为5%的葡萄糖溶液中静脉滴注治疗。常用的抗生素为广谱抗生素,治疗期间应严密观察患者的症状变化。
3.2.3 预防措施:临床预防是减少腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的关键。为此,临床医师应充分提高责任心,认识到腹腔镜胆囊切除术治疗中存在的风险,不断的加强专业知识的学习,掌握各种解剖变异情况,增加自身操作技能;手术期间要保证手术视野清晰,使用30°的腹腔镜为最佳,可将肝门和胆囊三角全部暴露出来;在进行胆囊三角的解剖时要尽量使用电凝止血,不盲目用钳夹;从胆囊颈部开始分离胆囊管,分清三管一壶腹的解剖关系后再将胆囊管切断;若胆囊管的三角解剖不清晰,或者不容易控制出血量,应及时转为开腹手术治疗;对于胆囊管过粗的患者,应先使用丝线结扎再放置生物夹,并保证生物夹的力量适宜;手术结束前,将干纱布在视野区铺垫几分钟,注意纱布中是否有黄染情况发生,便于发现是否有损伤情况,对于发现术中损伤的机率及有效处理胆管损伤意义重大;术后常规放置腹腔引流也可帮助早期发现胆管损伤。
[1] 刘松,郭峰,蔡永良,章红专,赵云焕,王介川,余国庆,赵丽芬,张媛香.腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹压力变化对心率(律)、血压、心电图的影响[J].安徽医药,2011,18(07):109-110
[2] 祝智军,李大伟,申屠刚.腹腔镜诊断和治疗小肝癌临床研究的初步报告[A].浙江省中西医结合学会普通外科专业委员会第九次学术年会暨省级继续教育学习班资料汇编[C].2012,13(04):198-199
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