张卫华教授治疗退行性膝关节炎经验

白庆庆

（陕西中医学院2011级研究生 陕西 咸阳 712046）

张卫华教授系陕西中医学院针灸推拿学专业硕士研究生导师，咸阳市跨世纪学科学术带头人，先后荣获国家卫生部和国家中医药管理局、陕西省科技进步二、三等奖及省教育厅以及咸阳市多项科技成果奖，发表学术论文80余篇，出版著作20余部。从医30余载，积累了较为丰富的临床经验，尤其在痛症治疗方面有着独到见解和治法，现将其治疗退行性膝关节炎的经验介绍如下，以飨读者。

1 局注骨肽，滑利关节

退行性膝关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现［1］的疾病，临床上以中老年发病多见。随着年龄增长，膝关节腔内的滑液出现生理性减少致关节软骨软化、磨损、缺失出现膝关节酸痛不适、行动困难、活动时关节弹响声等症状。目前临床治疗多采用外源性补充滑液—玻璃酸钠（脐带提取物），但其不能改变已退变的关节滑膜，仅可起到润滑作用，当药物被吸收后，多在半年后要进行下一疗程的治疗［2］，否则临床症状又会出现。

张教授认为本病系肝肾亏虚，筋脉挛急，兼有血瘀所致。肝主筋，肾主骨，中年以后，肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，虚不受邪，风寒湿等外邪乘虚而入，侵袭关节，或因跌打损伤等因素导致局部瘀血阻络，气机不畅，不通则痛。因此，张教授治疗本病主选骨肽注射液（5mg／膝）局部注射。骨肽是由健康猪的四肢骨或全蝎中提取的，含有多种促进骨代谢的活性肽类及钙、磷、铁等无机元素，能通过补充和增加各种骨生长因子直接作用于成骨、软骨及破骨细胞，加速骨损伤愈合，且含铁、锰、铜、钙等微量元素能促进软骨生长，加速软骨修复，调节滑液代谢，改善膝关节内的紊乱环境，同时多肽类物质具有抗炎镇痛作用，能缓解症状，延缓骨关节炎的发展［3］。因此，张教授认为其有补肾益精生髓的作用，“以形补形”，从根本上解决了退行性膝关节炎骨质变化问题。经多年临床工作，张教授发现在骨肽中加入少量（0.5-1mg／膝）激素类药物（强的松龙混悬液或地塞米松注射液）能达到更好的治疗效果。药物合用防止了激素引起骨质疏松的副作用，同时激素类药物减少炎症渗出物从而减轻炎症刺激和免疫反应引起的疼痛。

2 补肾柔筋、活血通络立法，遣方施治

张教授指出，本病主要病机为肝肾不足、筋骨失养伴有血瘀，治宜补益肝肾、柔筋止痛为主，佐以活血化瘀，方用六味地黄汤合白芍木瓜汤加活血化瘀之品。六味地黄汤具有较好滋补肝肾，养阴壮骨，强健腰膝作用；白芍木瓜汤中白芍（20-30g）有养血敛阴，柔肝止痛之效；木瓜（10-12g）舒筋活络是治疗筋脉挛急之要药；威灵仙（10-12g）祛风湿，通经止痛，消骨鲠；鸡血藤（10-12g）活血补血，舒筋活络；甘草（5-6g）调合诸药。现代医学认为，白芍有抑制中枢神经疼痛和脊髓反射弧兴奋的作用；威灵仙有软化骨刺的作用；木瓜有镇痛作用［4］。治疗中多加入丹参（20-30g）、三七（3-6g）等活血化瘀药，牛膝（10-12g）补益肝肾，引药下行，另加白术（10-15g），抑制白芍阴柔泻下。诸药合用，起到补肾柔筋，活血通络之效。另外，风寒重加桂枝、制附子；风热明显加黄柏、知母、薏仁、苍术；肾阴虚加肉桂、附子；肾阳虚加知母、黄柏（等。另外还用药渣，加入当年的桃枝、柳枝、杨树枝各一把，煎汁加1茶杯食醋外洗，达到以枝通肢之目的。

3 独创膝部八穴，电针温烤结合

经过多年临床实践，张教授总结出独特的治疗本病的“膝部八穴”，指内外膝眼、鹤顶、髌尖（髌韧带上缘与髌骨尖交界处）、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里，并加用电针以加强刺激。

局部取穴可疏通经络气血，通则不痛，痹痛遂解，阳陵泉乃诸筋之会，针刺阳陵泉可疏通膝部外侧胆经所过部位气血，达到舒经通络、强筋除痹的目的；足三里为足阳明胃经之腧穴，该经多气多血，针刺可促进气血运行，达到通利气血、活血化瘀的效果。

根据不同症型确立穴位辩证：血瘀阻痹证加膈腧、血海；肾虚型加肾俞；湿热痹阻加曲池、大椎。风寒湿痹加肾俞、阴陵泉、关元并加用TDP灯照射。

4 重视膝部自身功能锻炼

张教授认为自身锻炼是治疗本病重要方面。由于膝关节的退行性改变，关节周围组织粘连，而致疼痛，揉髌骨及其周围，可起到松解粘连的作用，从而达到缓解疼痛的目的。摇膝法、压腿法直接牵拉关节周围的软组织，增加伸展性，改善关节活动范围，促进关节液的流动，增加关节软骨盘无血管区的营养，从而缓解疼痛。揉、压、摇三法结合共同起疏通经络，祛瘀止痛的效果。

揉腿法：患者坐位，1.揉髌骨：双手置于髌骨上，进行顺、逆时针按揉。2.揉髌上（下）：双手大拇指横放于髌骨上（下）缘约2cm处，其余四指扣住大（小）腿两侧，左右摆动施力于股四头肌肌腱，力度不宜过大，以患者有微痛为度。3.双手掌相对搓揉膝关节内外侧。4.揉腘窝：双手四指屈曲放于腘窝部，按揉腘窝诸筋，大拇指轻放于髌骨两侧。

压腿法：患者站位，将患肢脚跟部置于40cm平凳上，下肢伸直踝关节背伸，将膝关节缓慢压向下，以膝部微痛为度，保持数秒后放松下肢。

摇膝法：采用弓箭步，患膝在前，双手叠加扶于髌骨上缘约2cm处，进行顺、逆时针环转运动；

每次锻炼时间约半小时，早晚各一次，患者按自身病情调整每个动作时间，力度不宜过大，应根据自我耐受程度循序渐进。

5 典型病案

陈某，男，62岁，2012年8月3日初诊。主诉：双膝关节疼痛近4年，加重1月。患者自诉经多方求治，效果不佳，病情时轻时重，现行走、下蹲困难。查体：双膝关节程外翻畸形并肿胀，不能完全伸直或屈曲，双侧浮髌试验阳性。X线片示：双膝关节间隙变窄，内侧较甚，软骨下骨板致密影化，胫骨髁间嵴及关节边缘变尖锐。关节腔穿刺，抽出关节液呈清亮淡黄色。诊断：双膝关节骨性关节炎。通过上述中西医结合治疗4疗程后，患者已行走正常，仅两膝外翻未纠正，2月后随访，患者自诉双膝关节疼痛消失，活动自如。

［1］ 吴林生，膝痛［J］.人民卫生出版社，1997：347-348

［2］ 刘淑华，王清波.玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎的治疗和护理体会［J］.中国现代医药应用，2013，7（1）：95-96

［3］ 黄咏红.复方骨肽临床应用综述［J］.中医临床研究，2012，4（23）：119-120

［4］ 张进国.白芍木瓜汤加味治疗骨质增生的体会［J］.河北职工医学院学报，2002，19（4）：30