治疗急性农药中毒致应激性溃疡的临床分析

李江温

（宁洱县中医医院急诊科 云南 宁洱 665100）

临床急性有机磷农药中毒并发症常见类型中，应激性溃疡占一定发生比例，又称急性胃粘膜病变，是重要致死原因［1］。分析临床特点，采取有效措施治疗，是保障预后，降低死亡率，改善患者生存质量的关键。本次共选择20例急性农药中毒致应激性溃疡的患者作研究对象，均为我院2012年6月至2013年6月收治，回顾临床资料，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次共选择研究对象20例，男9例，女11例，年龄28-73岁，平均（50.2±5.4）岁。中毒种类：乐果3例，敌敌畏6例，叶蝉散3例，甲胺磷4例，氧化乐果4例。均为口服中毒，口服量10-80ml，洗胃或插胃管过程中均有鲜红色液体呕出，中毒至入院时间为20min-7h。皮肤潮湿、口唇微绀、双瞳孔有针类形成16例；两肺均为湿罗音，患者神经不清12例；心率＞100次／min，瞳孔直径＞3.5mm 6例。均为洗胃引发大出血就诊。患者家属均自愿签署本次实验知情同意书，并排除其它系统严重疾患者。

1.2 方法：取胃管插入，用凉生理盐水洗胃，行两条静脉开放，分别补液、扩容，防止失血性休克及用葡萄糖500ml+解磷定0.75-1.0滴注，约40滴／min。有休克症状者，取阿托品5mg肌注，每15-30min肌注至阿托品化1-5mg，并静滴雷尼替丁，2次／d。洗胃至洗出液体无颜色及药味，行胃管留置，取甘露醇胃管内注入，为导泻创造条件。30min后取生理盐水100ml加胃管内，并取去甲肾上腺素8ml注射，间隔30min-1h，抽取胃液，改变患者体位，以使药物可接触病变部位。次日均行胃镜检查，溃疡处粘膜红白分明，无渗血16例，＞2处糜烂18例，有活动性出血灶10例，可应用去甲肾上腺素或行凝血酶点滴，并取洛赛克完成冲击治疗，初次静注80mg，后每隔12h静注一次。行胃管留置，观察胃液颜色，胃管在出血好转时拔除，低温流汁饮食，呼吸不规律的患者，取呼吸兴奋剂静脉注射，共行10-25d治疗。

2 结果

本组20例患者中，胃镜复查胃肠粘膜光整，无出血灶和渗血18例，1例随访半年好转，1例死亡。

3 讨论

患者急性有机磷农药中毒后，若早期取足量阿托品及胆碱酯酶复能剂应用，可将毒物迅速清除，患者可康复出院，但重度中毒时，全身重要器官功能可被破坏，且病情危重，进展迅速，易诱发脑水肿、循环衰竭、呼吸衰竭，另外，呼吸衰竭为重要诱导死亡的因素，一般发生在循环衰竭前，患者难以阿托品化或未阿托品化时已死亡，寻找一种有效方案救治，是避免发生不良事件的关键。

基础急诊科，急性农药中毒较多见，在一定程度上增加了上消化道出血和应激性溃疡的发生几率，为重要引发死亡的原因［2］。由农药与消化道黏膜接触，被吸收，通过其毒性作用，损害消化器官和消化道黏膜，故需引起重视。引发消化道出血的原因包括：机体处于应激状态时，儿茶酚胺类物质大量释放，收缩胃黏膜血管，减少血流量，造成胃黏膜缺氧、缺血损害，诱发应激性溃疡；消化道黏膜在口服有机磷农药后受侵蚀，本身对黏膜即造成一定损伤，加之部分急性农药中毒的患者有脑水肿、肺水肿合并，取糖皮质激素应用时，易诱导溃疡形成。有机磷农药以文献报道对凝血酶的转化有抑制作用，可影响凝血过程［3-4］。取有机磷农药口服后，毒性作用强烈刺激，或有机磷农药直接吸收，引发副交感神经兴奋，造成剧烈呕吐发生，增加食管贲门压力，引发黏膜撕裂出血［5］。患者在急性农药中毒后，体内大量蓄积乙酰胆碱，对胃酸分泌有促进作用，加速形成应激性溃疡；同时，洗胃操作可机械性损伤胃黏膜；胃黏膜局部前列腺素未充足合成，减慢上皮细胞更新过程，在一定程度上减弱了屏障作用［6］。因胃黏膜损害，减少了上皮细胞分泌碳酸氢盐，胃粘膜进入高浓度H+，血流量在胃粘膜减少的情况下，无法及时运走侵入黏膜的H+，引发损伤出血；可将原有基础病变诱发，如胃肿瘤、消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎等。

分析急性农药中毒引发应激性溃疡的因素，可能包括：心理应激在服药前或过程中较为严重，加之原有精神创伤或极度紧张；有多种器官功能衰退合并，如脑水肿、循环衰竭、呼吸减退等；周身严重感染［7］。因急性农药中毒引发的应激性溃疡，针对性治疗时，需快速清除体内残余毒质，加强洗胃操作，应用甘露醇致泻，有效清除因应激胃肠中出现的氧自由基，以免蓄积抑制中枢神经。部分需去除甲肾上腺素，促使出血位置血管收缩，快速达到止血目的。顽固出血者，需取洛赛克抑制，西米替丁、雷尼替丁拮抗剂效果也较好，禁食方面，出血消失后，饮食可进快恢复，以有效中和胃酸，促使粘液分泌，加强粘液表层疏水性，更新粘膜上皮［8］。应激性溃疡通常在24-72h间为痊愈时段，疤痕通常情况下无出现，在行解毒、阿托品经、止血操作时，需维持电解质、水、酸碱平衡，全面促进康复。

急性重度农药中毒，患者易合并多脏器功能障碍综合征，上消化道出血或应激性溃疡，为多脏器功能障碍综合征的发生基础，重症者特别是老年人，或有呼吸系统疾病、心血管病、糖尿病、冠心病、高血压等多种合并症者，均有较大发生风险［9］。本次因应激性溃疡死亡1例。本组急性农药中毒者，应激性溃疡程度不一，除反复洗胃，治疗原发病，消除毒物外，还需取足量复能剂和解毒剂早期应用，是有效解决应激性溃疡的措施，使上消化道出血的发生率减少。本组均取粘膜保护剂、制酸剂合理、有效应用，奥美拉唑在胃壁细胞质子泵特异性作用，对H+-K+-ATP酶抑制，胃酸分泌阻断，使胃黏膜血流量增加，对细胞膜有稳定作用，胃黏膜屏障功能得到了保护。但已损伤的胃黏膜，缺乏修复功能。若治疗后未达预期效果，仍有出血，可取胃胶铋、硫糖铝等胃黏膜保护剂，止血可靠、迅速。结合本次研究显示，本组20例患者中，胃镜复查胃肠粘膜光整，无出血灶和渗血18例，1例随访半年好转，1例死亡。

综上，分析急性农药中毒引发应激性溃疡的病理机制及特点，制定针对性治疗方案，可显著改善预后，保障患者生存质量，降低死亡率。

［1］ 李海燕，王智慧，刘艳华.兰索拉唑治疗急性口服农药中毒并发上消化道出血的疗效观察［J］.中国误诊杂志，2008，8（34）：8402-8403

［2］ Calligan L，Livingstone W，Volkov Y，et al.Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure［J］.Critcare Clin，2003，19：441-458

［3］ 杜长军.急性有机磷农药中毒救治的有关问题［J］.中华急诊学杂志，2005，14（6）：527-528

［4］ Verma S，Li SH，Wang CH，et al.Resistin promotes endothelial cell activation：further evidence of adipokine-endothelial interaction.Circulation，2003，108（6）：736-740

［5］ 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚（长托宁）取代阿托品救治有机磷农药中毒技术［J］.北京：军事医学科学出版社，2004：55-61

［6］ Altintop L，Aygun D，Sahin H，et al.In acute organophosphate poisoning，the efficacy of hemoperfusion on clinical status and mortality［J］.Intensive Care Med，2005，20（6）：298

［7］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版，北京：人民卫生出版社，2008，925-932

［8］ Reilly MR，Lehrke M，Wolfe ML，et al.Resistin is an inflammatory marker of atherosclerosis in humam.Circulation，2005，111：932-939

［9］ 姜汝辉，史晓丽，刘卫国.序贯性血液净化治疗急性重度有机磷农药中毒［J］.广东医学，2010，1.31（2）：210-211