循证医学在肺部疾病影像诊断中的应用进展

2014-08-15张威

当代临床医刊 2014年1期

张威

(云南省大理州人民医院放射科 671000)

循证影像学指的是在医学影像诊断或介入治疗时，遇到疑问或困难，医师查阅资料的基础上结合自身经验寻找解决问题的最佳办法［1］。其主要原则是重视证据，并将最佳研究结果与临床实践相结合。其步骤为提出问题—检索文献—筛选文献、提取数据—评价资料、得出结论。现今，在肺部疾病影像诊断中，EBM主要用于诊断肺栓塞、非小细胞癌分期以及筛查肺癌等。

1 对象与方法

1.1 筛选对象从各大电子数据库进行信息检索，筛选相似文献。外文库主要为Pubmed、Medline、Embase以及 Cochrane等，中文库主要为 CNKI、CBM、万方以及中国期刊网等。

1.2 统计学分析诊断试验的 Meta分析法，以SROC法予以统计学分析。

2 结果

2.1 肺栓塞的影像诊断肺栓塞属于心血管内科常见疾病，排名第3，其误诊率与病亡率很高。未予诊治者病亡率达20%—30%，确诊接受治疗者在2%—8%，因此明确诊断肺栓塞可有效降低其病亡率。那么，什么是肺栓塞的首选诊断方法?如何准确诊断?结果为阳性时的患病几率有多大?若MSCT CTPA显阴性，肺栓塞疑似者不经抗凝的预后会怎样?一系列问题都存在争议，所以很多人从EBM开始分析，以提供最好的临床指导依据。

2.2.1 检索1990年—2013年关于肺栓塞诊断的顶级外文文献，筛选得62篇。纳入标准(1)CTPA为金标准;(2)有前瞻性;(3)双盲法分组研究;(4)有可计算阳性、阴性似然比的数据。Meta分析得 (1)阳性似然比加权为V/P显像18.3，螺旋CT 24.1，下肢静脉超声 16.2;(2)阴性 V/P 显像0.05，CT 联合超声 0.04，D2 二聚体(500ug/L 以下)0.08。若验前概率较高，且验后概率大于85%时，阳性结果表明有肺栓塞;反之，验前概率较低且验后概率在5%以下时，结果为阴性则可排除。

2.1.2 DSA是诊断肺栓塞的金标准，但具创伤性，目前CTPA成为无创检查中最精准的诊断手段。EBM结果显示:CTPA敏感性为75.2%，特异性为90.9%，SROC线下面积达95.0%，此结果与崔云［2］报道高度一致。可见在肺栓塞的诊断中，CTPA的敏感性、特异性以及准确性均很高，可作为诊断首选。同时崔云还对CTPA阴性、不行抗凝的肺栓塞疑似者的预后做了系统评价，结论为安全。

2.2 非小细胞癌的影像学分期治疗非小细胞癌的关键是准确分期，手术能否成功主要由病变有无转移决定。无转移病人的5年生存率可达50%，否则约20%。常规CT无法很好判别病变性质，而纵隔镜有创伤性。近来18FDG—PET无创检查愈发被关注。筛选的23篇文献，系统评价18FDG—PET与CT的敏感性、特异性及危险度，发现前者分别为86%、91% 和73.5，后者分别为60%、76%和5.4。二者 SROCQ3 值为 0.9 与 0.7，差异均有明显差异(P＜0.05)。前者准确度更高。

2.3 肺癌的筛查Ⅰ期肺癌病人术后5年的生存率虽然可至70%，但肺癌早期病人通常无明显临床症状，只有10%左右能够被发现。因此，要提高其生存率，如何进行肺癌的早期准确筛查是目前医学研究的热点问题。董碧蓉，何萍［3］在《从循证医学角度谈早期肺癌的筛查》一文从EBM角度阐述了常规胸片、痰细胞学检查以及低剂量CT在肺癌筛查中的作用。胸片筛查或痰脱落细胞学检查与之结合都无法提高肺癌病人的存活率，而低剂量CT虽然可以测到大部分早期肺癌，但存在明显的缺陷，其研究仅限于观察性试验，且存在过度诊断的不足。查阅文献，共筛选出6个随机和1个非随机对照实验，共纳入91348名肺癌筛选者，EBM结果显示:胸片的相对危险度为1.11，胸片+痰细胞学检查的相对危险度为0.88。综上，胸片或痰细胞学检查不仅不能降低病人的死亡率，重复X线胸片还对人体有害，不推荐用于肺癌筛查。而低剂量螺旋CT可作为筛查早期肺癌的推荐方法。EBM共筛的19篇文献，共6724名纳入对象，对其敏感性、特异性、危险性进行加权汇总，并做出ROC曲线计算其面积。结果显示(1)B0(发现结节)标准:Kappa值为0.065，敏感性为 68.6%，特异性为70.8%，ROC线下面积为77.8%;(2)B5(结节直径≥5 mm)标准:Kappa值为0.142，敏感性为72.1%，特异性为81.6%，ROC线下面积为94.9%;(3)B10(结节直径≥10 mm)标准:Kappa值为0.503，敏感性为 64.4%，特异性为 96.1%，ROC线下面积为54.7%。其中B5与B10的危险性分别为1.11与1.66。结论为用低剂量螺旋CT进行早期肺癌筛查以B5标准最合理，但其具体筛查效果的有效性还有待深入考察。