产前超声检查在胎盘异常中的应用价值

王利华

(南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院本部超声中心 215002)

胎盘是胎儿与母体进行物质交换的器官，是发育中的胎儿与母亲之间的联系纽带，但在常规产科超声检查中常被忽视。胎盘常有大小、形态、位置、内部及后方结构等几个方面的异常，轻者对母儿无任何不良影响，重者甚至可严重影响母儿生命安全。产前超声检查是发现胎盘异常最简单的方法，及时正确的诊断可以指导临床处理，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月至2013年6月在本院住院分娩经临床或病理证实为胎盘异常的患者40例，年龄21～40岁，孕期14～41周。

1.2 方法 使用 PHILIPS IU22、ALOKA Prosound α5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。患者取平卧位，行常规经腹超声检查，部分患者适度充盈膀胱，必要时经会阴或阴道检查，观察胎盘的大小、厚度、形态、位置、胎盘内部回声及胎盘与宫壁附着处的回声，胎盘边缘之外有无异常回声，用彩色多普勒(CDFI)检测胎盘内及相关区域内的血流信号。

2 结果

胎盘增厚2例，其中1例为妊娠期糖尿病;前置胎盘11例;副胎盘8例，其中合并血管前置1例，漏诊2例，1例为孕36周羊水偏少的孕妇，1例为副胎盘位于后壁;轮廓胎盘3例;膜状胎盘1例，合并前置胎盘(此例未归入前置胎盘组);胎盘早剥6例，其中1例有外伤史，2例为妊高症患者，漏诊1例为孕38周、胎盘位于后壁下段且剥离面积小;胎盘植入5例，均有剖宫产或其他宫腔手术史，漏诊1例为后壁胎盘植入者;帆状胎盘2例，其中合并血管前置1例，漏诊1例为孕37周羊水偏少的孕妇;胎盘绒毛膜血管瘤2例。

3 讨论

3.1 胎盘是胎儿与母体进行物质交换的重要器官，胎盘异常是影响母儿生命安全的的重要因素之一。胎盘增厚通常是指胎盘厚度＞5.0cm，是一种非特异性表现，分为均质性和非均质性。前者主要见于糖尿病、贫血、水肿等;后者主要见于胎盘早剥、葡萄胎、胎盘血管瘤等，因后者在胎盘增厚的同时，在胎盘内部或后方有其他异常表现，本次研究未将其归入胎盘增厚组。发现胎盘增厚时，在观察胎儿基本情况的基础上首先要观察胎盘内部及后方有无异常，其次是排查孕妇糖尿病、贫血等基础疾病，在控制基础疾病的基础上，定期超声检查，对母儿无明显不良影响。也有部分孕妇除胎盘增厚外无其他明显异常情况。

3.2 前置胎盘是孕28周以后胎盘在子宫下段的异常附着，胎盘覆盖或邻近宫颈内口，分为完全性、边缘性或部分性前置胎盘。诊断的关键在于确定胎盘下缘与宫颈内口的关系，有时需要孕妇适度充盈膀胱，必要时经会阴或阴道检查。超声提示前置胎盘时须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查约有30%的胎盘位置低，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。前置胎盘在妊娠晚期易发生产前出血，造成胎儿窘迫、早产等，严重者甚至会引起围生儿死亡。如果产前超声能提供明确诊断，加强对孕妇的管理及宣教，做出周密的产前计划，可大大减少相关并发症的发生。

3.3 副胎盘表现为在主胎盘之外有一个或多个与胎盘回声相同的实性团块，并与主胎盘有一段距离，CDFI显示其与主胎盘之间有血管连接。分娩过程中胎盘破裂时，连接主胎盘和副胎盘之间的血管可能会发生破裂，尤其是合并血管前置时。在主胎盘娩出后，若副胎盘残留于宫腔内，可引起产后大出血。超声检查发现副胎盘时，需确定连接两胎盘的血管的位置，当血管位于宫颈内口时须提示血管前置，此时适度充盈膀胱有利于观察胎盘下缘及胎膜血管与宫颈内口的关系，CDFI可直接显示连接主副胎盘的胎膜血管。若副胎盘位于子宫后壁，因被胎儿身体遮挡，不易被发现，尤其是羊水较少时，本组漏诊的2例病例就是此种情况。

3.4 轮廓胎盘超声表现为胎盘边缘从子宫壁抬起，在羊水中反折，环绕整个胎盘边缘或一段胎盘。部分型轮廓胎盘一般不会引起胎儿异常，而完全型轮廓胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿死亡率增高有关。但完全型较少见，本组3例病例均为部分型轮廓胎盘。

3.5 膜状胎盘超声表现为胎盘面积大而薄，覆盖面达宫腔壁2/3以上，胎盘可一直延伸至子宫下段，形成前置胎盘，产前和产后都极易出血，而至流产、早产等不良事件发生。本组中的1例膜状胎盘即合并胎盘前置。

3.6 胎盘早剥是指附着位置正常的胎盘在孕20周后至胎儿娩出前过早剥离，根据出血去向可分为显性、隐性及混合性，以混合性出血多见。显性剥离的胎盘因后方的出血外流，超声表现不明显;隐性剥离时因血液集聚，剥离区胎盘增厚、回声杂乱，回声随剥离出血时间而不同，由强回声至低回声，最后表现为无回声区。该病起病急、进展快，若处理不及时会严重威胁母儿生命安全。少量小范围的出血对妊娠影响不大，但较大范围的剥离出血会使母体休克、胎儿缺氧甚至死亡，所以早期诊断、及时处理显得尤为重要。

3.7 胎盘植入是胎盘异常附着于子宫，胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层。主要危险因素为剖宫产、其他宫腔手术史等。超声表现为胎盘后方的子宫肌层变薄或消失，宫壁与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失，当绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜层时即为穿透性胎盘，此时子宫与膀胱壁的强回声线变薄甚至中断;胎盘内见多个无回声腔隙，此即为“胎盘陷窝”，CDFI显示为湍流的血管池。胎盘植入与分娩时大出血有关，是剖宫产的绝对指证，有明显植入者常须行子宫切除术。

3.8 帆状胎盘又称脐带帆状附着，是指脐带入口位于胎盘边缘以外的游离胎膜内，脐血管在进入胎盘之前即先发出分支，CDFI可更好地显示此种血管走形。由于胎膜内脐血管无华腾胶保护，易并发血管破裂和栓塞，威胁母儿安全。帆状胎盘常合并血管前置，预后与血管前置相同。在超声检查时要有意识地去观察脐带入口及宫颈内口处有无脐血管，如发现异常，应加强产期监护，择期剖宫产分娩。

3.9 胎盘绒毛膜血管瘤是一种原发性良性非滋养层肿瘤，是一种血管过多的囊性病变。超声表现为胎盘实质内或边缘处边界清楚的类圆形团块，常在脐带插入口附件，内部回声因所含血管和结缔组织的比例不同而不同，血管成分多者为低回声，结缔组织多者为回声增强(本组中1例为低回声，1例为混合性回声)，CDFI显示肿瘤内血流较丰富。肿瘤大小不一，小者易漏诊，亦无明显并发症。大者(直径＞5cm)常会影响胎盘血循环及母儿间血循环，常见并发症为羊水过多、胎儿水肿等。血管瘤越大、越接近脐带插入口处，其危险性越大，严重者可致胎儿宫内窘迫而死亡。

本研究中漏诊的5例胎盘异常均为孕晚期来院检查的孕妇，且羊水偏少或者胎盘位于后壁较难观察。大多数学者认为孕中期是观察胎盘的最佳时期，此时胎儿大小适宜且羊水充足，便于观察，此时发现胎盘异常需要追踪观察，因为孕晚期胎盘情况还会发生变化，譬如前置胎盘需要孕28周以后才能诊断，胎盘早剥、胎盘植入等经常在孕晚期才出现。所以在整个孕期中都不能忽视对胎盘的观察。

综上所述，产前超声检查对胎盘异常有很高的诊断价值，及时准确地发现胎盘异常可以使医师和患者有充分的思想准备，对临床处理及改善胎儿预后有重要的指导价值，在产科临床上有重要意义。