21例新生儿肠造瘘围手术期护理

张 群 许月春 赵晓燕

(江苏省常州市儿童医院 213003)

新生儿肠造瘘术是治疗先天性肠道畸形、肠梗阻肠坏死和腹腔广泛感染等危重急腹症的一种重要的急救措施。新生儿抵抗力差，术后并发症发生率很高，国内文献报道为37.1 －79.5%［1］，死亡率也较高［2］。因此，护理得当可安全渡过循环、呼吸关，并减少造瘘口黏膜出血和造瘘口周围皮肤破损、糜烂感染等并发症，为3－6月后的二期手术创造良好条件。以下是我科对21例新生儿肠造瘘围术期的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2011年1月～2013年12月对21例新生儿进行了肠造瘘手术，其中男婴13例，女婴8例，体重1.56 ～3.7kg，平均体重 3.02kg。肠梗阻 4 例，肠梗阻并发肠坏死5例，肠闭锁3例，新生儿坏死性小肠结肠炎伴肠坏死4例，肠扭转伴肠坏死3例，先天性高位无肛1例，脐膨出1例。回肠造瘘12例，空肠造瘘2例，结肠造瘘6例，回结肠造瘘1例;袢式造瘘5例，双腔造瘘13例，单腔造瘘3例。

1.2 结果21例患儿发生各种并发症15例，占71%;死亡2例，占0.09%。其中1例死亡患儿因28周早产、术后一般情况差，于术后第2天放弃治疗。

2 护理方法

2.1 术前护理(1)补充液体:禁食，加上呕吐、胃肠减压等，液体丢失较多，根据医嘱及时输入液体，并维持水电解质酸碱平衡;(2)评估腹部情况，测量腹围并记录，判断腹胀程度;听诊肠鸣音是否消失;观察腹部体征，腹壁肌张力是否增高，病情加重时及时汇报医生;(3)保持有效胃肠减压:患儿由于肠坏死或肠梗阻，腹胀明显，严重时横膈上升，影响呼吸;(4)保暖:置与远红外抢救台，保持患儿肤温36－36.5℃;(5)完善各项必要的检查，如血型、凝血功能、生化、血气分析和交叉配血等，为手术做好准备。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理给予心电监护，密切观察病情。术后遵医嘱补充液体，使用抗生素，正确记录24小时出入量，保持水、电解质、酸碱平衡。病房空气新鲜，温湿度适宜。加强手卫生，防止交叉感染。

2.2.2 人工气道管理 术后患儿带气管插管入监护室，给予呼吸机机械通气，跟据患儿体重设置呼吸机参数，根据血气分析结果，随时调节各项参数。患儿术前腹胀明显，术后肠功能的恢复还需一段时间，腹胀有可能进一步加重。

2.3 液体的管理 术前的禁食、术中液体的丢失，低蛋白血症、部分患儿腹腔感染严重等原因，患儿术后尿量＜0.5ml/kg·h。术后根据患儿尿量，予NS10－20ml/kg·h静脉输入，待患儿尿量达1－3/ml·kg·h渐减慢输液速度。

2.4 体温管理新生儿体温调节中枢发育未完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大、加上术中肠管暴露等原因，患儿术后往往体温不升，导致硬肿的发生率增高，病情加重。患儿置远红外抢救台，根据中心温度调节合适的箱温，维持体温在正常范围。

2.5 胃肠减压的护理 保持胃肠减压通畅是术后护理的重点之一。妥善固定引流管，保持通畅，及时排出胃内的积气和积液，减轻腹胀。观察引流液的量、颜色，做好记录，作为补液的参考依据。

2.6 疼痛管理新生儿比成人有更多的皮肤神经末梢，因而对疼痛有更强的敏感性。根据NIPS评分，采取适当的护理干预，减轻患儿疼痛以及一些不良反应，如保持病房环境安静，护理、治疗集中进行，在患儿不安时进行抚触，给予安慰奶嘴进行非营养性吸吮，患儿哭闹躁动剧烈时适当进行镇静止痛处理，减轻疼痛，促进患儿康复。

2.7 营养的支持新生儿体内能源储备少，加上患儿术前禁食，手术打击，体内呈负氮平衡，能量摄入不能满足机体需要时，对于伤口的愈合等情况都十分不利。因此，术后营养支持十分重要。营养支持从早期完全肠外营养逐步过度至肠内营养。

2.7.1 肠外营养 患儿因肠道炎症、水肿、术后肠道功能未恢复等情况，早期采用肠外静脉营养可使患儿获得足够的营养物质，纠正负氮平衡，促进伤口的愈合。根据医嘱配制静脉营养液，严格执行无菌操作，防止营养液的污染。营养液通过劲外静脉、股静脉等大静脉输入，24小时匀速滴入，以取得良好疗效。

2.7.2 肠内营养 肠内营养能维护肠黏膜屏障，更符合生理状态下的消化吸收功能，患儿一般情况好转，生命体征平稳，肠蠕动恢复后尽快给于肠内营养。一般先试喂糖水，没有腹胀、呕吐、腹泻等不良反应，即可试喂1﹕1奶，再逐步过渡至全奶;量也由少到多，逐渐加量至按需喂养;同时逐渐减少静脉营养的量，到最后停用。

2.8 伤口、造口的护理

2.8.1 伤口的护理 术后，患儿肠造口位于腹部手术伤口、或与伤口分开。由于患儿小，即使造口与手术伤口分开，也非常容易受到粪便的污染，引起伤口感染;新生儿腹壁薄，术后营养供应不到位，低蛋白血症等，易导致伤口裂开。本组患儿发生伤口感染4例，伤口裂开2例。术后为防止伤口裂开采取减张缝合，使伤口凹凸不平，且新生儿早期脐部结痂尚未脱落，使造口袋不能完全平整地粘贴于造口周围皮肤，小肠造瘘时肠液稀薄、量多，渗漏至伤口非常容易引起感染。

2.8.2 造口的护理 自2012年7月我科采用康乐保一件式新生儿造口袋收集粪便，取得了比较满意的效果，介绍如下(1)清洁造口周围皮肤，腹部伤口换药;(2)涂上3M无痛保护膜，范围大于造口袋底盘;(3)伤口覆盖敷料后使用3M透明敷贴将伤口完全覆盖;(4)造口周围涂防漏膏，防止或减少粪便渗漏;(5)修剪底盘，使底盘孔径大于造口0.1cm左右，除去胶片外面的粘纸，使造口袋封口放于身体外侧贴于造口位置，轻压底盘，使其紧贴皮肤;(6)造口袋封口处用专用夹子将造口袋关闭;(7)粪便1/3满时，及时倾倒、清洗，方法是患儿患侧卧位，打开造口袋开口处，将粪便倒于纸尿裤以称重的方式计算出量;(8)专用冲洗壶内装入温NS，将冲洗壶前端喷嘴伸入造口袋内，挤捏冲洗壶进行清洗，直到冲洗干净为止。造瘘口肠管黏膜娇嫩，血运丰富，受到敷料的磨擦，频繁的触碰，均会引起出血。护理时，动作轻柔，注意保暖，保证安全。

2.8.3 造口并发症的预防和处理(1)造口坏死:常发生在术后24－48小时，是严重的并发症。术后使用多巴胺0.5－2mg/kg·min持续静脉泵入，改善肠系膜血液循环，密切观察造瘘口肠管的血运情况，如果造瘘口肠管颜色呈鲜红色，说明血运良好。如果造瘘口肠管颜色呈暗红色甚至发黑，应及时通知医生处理。本组患儿未发生造口坏死。(2)造口水肿:常由于患儿低蛋白、腹部切口小引起。本组有3例患儿在术后早期发生造口轻度水肿，未采取需特殊处理，数日后即好转。水肿严重时，用3%Nacl湿敷可明显改善水肿。(3)造口回缩:袢式造口在造瘘肠管穿过皮肤时放置支架，支架一般在术后7天左右拔出，避免过早拔除;双腔、单腔造口用缝线将肠管缝于皮肤，如肠系膜游离不充分，缝合张力高时，术后出现肠管回缩，如回缩严重时需再次手术重新造口。(4)肠管脱垂:患儿哭闹、频繁咳嗽引起腹压升高，导致肠管脱垂。(5)造口周围皮炎:造口粪便渗漏，尤其小肠造口，可排出大量碱性、富含消化酶的小肠液，污染、腐蚀腹部伤口、造口周围皮肤，导致伤口感染，甚至伤口裂开和周围皮肤糜烂、破损，增加患儿痛苦，延迟关瘘时间。

2.8.4 远端肠管的护理 由于肠内容物从近端造瘘口排出，远端肠管无肠内容物通过导致废用性萎缩，行二期关瘘术时，肠腔大小不一致而引起术中肠管吻合困难，甚至导致吻合口狭窄，尤其小肠高位造瘘的患儿，丢失大量的小肠液，极易引起电解质、酸碱平衡紊乱。使肠功能恢复慢，延长疾病时间。术后及时对远端肠管进行干预，取得满意的效果，方法是:术后7－10天起，收集近端小肠造瘘口排出的肠液或林格氏液，从远端造口(或肛门)灌注，一般采用8－10F胃管，插入8～12cm，一天二次，直到患儿进行二期关瘘手术。

2.9 心理护理及健康教育 良好的家庭护理是保证二期手术按时进行、促进患儿早日恢复健康的重要措施。患儿术后即对家属进行健康教育，发放造瘘护理的的宣传资料，包括造瘘口的护理操作流程、科学的喂养知识、并发症的观察等相关知识。结合家属的文化层次有针对性的进行讲解。早期，肠造瘘口护理时均由护士进行，但可请家属在患儿身边，并操作边讲解，以后逐渐让家属参与护理，直到患儿出院时完全由家属护理。

3 讨论

新生儿病情早期诊断困难，加上免疫力低，如术前并发肠坏死、肠穿孔、患儿休克、水电解质酸碱平衡紊乱等将大大提高术后死亡率。术前积极抗休克，及时纠正电解质失衡、酸中毒，改善循环，保持有效胃肠减压、保暖等治疗护理措施，使患儿尽早进行手术。术后维持良好的呼吸功能，继续做好保暖，保持各引流管道的通畅，保证营养摄入，加强造口及手术伤口的护理，做好家属在喂养、预防感染、并发症观察等方面的健康教育，教会家属正确熟练进行造口护理及旷置肠管的护理，使患儿在3～6个月后顺利进行二期手术。术后定期随访，确保患儿生长发育正常。

［1］楼毅，郑黎荣，钱云忠，等.新生儿肠造瘘49例并发症分析［J］.浙江预防医学，2008，20(7):46 －47.

［2］唐维兵，徐小群，耿其明，等.新生儿结肠造瘘术165例分析［J］.临床小儿外科杂志，2008，7(5):41－43.