预防心血管疾病，生活方式干预才是王道

ACC/AHA/NHLBI

心脏专科和其他医疗领域的专家已经花费数年，等待美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）最新的成人血脂、血压和肥胖管理指南。赶在步入2014年之前，大部分更新的资料以两份指南的形式发布，一份评价心血管风险和另一份针对经常讨论的话题——生活方式。

由Robert Eckel博士(美国科罗拉多大学安舒茨医学院)和John Jakicic博士(美国匹兹堡大学)医生主编的生活方式管理降低心血管风险2013年AHA/ACC指南，连同ACC/AHA发布的另外三个指南一起，同时发表在美国心脏病学会杂志和循环杂志。

关键推荐

制定生活方式指南的目的在于，通过对健康生活方式概念的再评价和更新，预防危险人群的心血管疾病进展。

同样，这些建议所基于的证据显示，膳食结构、营养摄入、体力活动的强度和类型，在心血管疾病的预防和治疗中，通过校正心血管疾病危险因素而扮演着重要角色，危险因素主要指的是低密度脂蛋白胆固醇升高和高血压。

与NHLBI发布的其他指南类似，生活方式指南不仅适合专科医生，对社区医生同样适用。虽然指南长45页，但主要有三项建议：

* 选择富含水果、蔬菜、全谷、鱼肉、低脂奶制品、禽类瘦肉、坚果、豆类和非热带植物油的饮食结构，这与地中海饮食或DASH饮食一致。

* 限制饱和脂肪、反式脂肪、糖、含糖饮料和盐的摄入。

* 建议每周3～4次，每次40分钟的中到高强度的有氧运动。

总所周知，报告人员没有时间和资源来调查生活方式和饮食的其他一些方面，包括钙、镁和乙醇摄入，心肺适能，单项生活习惯干预或复合生活方式干预，药物治疗基础上的生活方式干预，吸烟。这些可能存在潜在益处。

针对成年人血脂过高还是血压过高的不同情况，指南有特定的说明，尽管对于两组人群来说建议是非常相似的。

降低LDL-C的建议：

1）饮食结构应强调蔬菜、水果、全谷、低脂奶制品、禽肉、鱼、豆类、非热带植物油和坚果的摄入，限制糖、含糖饮料和红肉的摄入。

调整这种饮食结构以适应合适的热量需求、个人和文化饮食选择、其他健康状况的营养治疗（包括糖尿病）。

通过遵循诸如DASH饮食、USDA饮食或AHA饮食来达到这种饮食结构要求。

2）减少饱和脂肪的热量供能比，努力控制在5%～6%。

3）减少反式脂肪的热量供能比。

4）鼓励患者进行有氧运动降低LDL-C和非HDL-C：每周3～4次，平均每次持续40分钟，中至高强度运动。

降低血压的建议：

1）饮食结构应强调蔬菜、水果、全谷、低脂奶制品、禽肉、鱼、豆类、非热带植物油和坚果的摄入，限制糖、含糖饮料和红肉的摄入。

调整这种饮食结构以适应合适的热量需求、个人和文化饮食选择、其他健康状况的营养治疗（包括糖尿病）。

通过遵循诸如DASH饮食、USDA饮食或AHA饮食来达到这种饮食结构要求。

2）减少钠摄入。

摄入量不超过2,400mg/天。

由于与血压更大幅度降低有关，钠摄入量进一步降低至1,500mg/天效果更佳。

如果未达到理想的钠摄入量，至少应将钠摄入减少1,000mg/天。

3）联合DASH饮食降低钠摄入。

4）鼓励患者进行有氧运动降低血压：每周3～4次，平均每次持续40分钟，中至高强度运动。

关注：低脂饮食为地中海饮食让步

虽然“低脂乳制品”出现在指南推荐中，但指南强调的是地中海式饮食而非低脂饮食。指南中并没有关于减少脂肪摄入总量的建议，只是建议减少饱和脂肪和反式脂肪热量供能比。

需要大家注意的还有对钠摄入的建议。“减少钠摄入”这条总建议，在NHLBI分级系统中得到证据A级（强），在ACC/AHA分级系统中获得ⅠA级。相比之下，建议进一步限制钠摄入到1,500mg/天仅得到证据B级（中）/Ⅱa-B级。

该指南共同执笔人之一的Alice Lichtenstein博士（美国波士顿塔夫斯大学）指出，美国人每天的钠摄入量约3.5克。我们都摄入了过量的盐，减少摄入量是绝对关键的。然而，她话锋一转，精确计算盐摄入量是非常困难的，使用某个特定目标值，可能使这个问题变得复杂。

我们真正需要强调的是，大多数摄入的钠来自加工食物，因此仅仅盯着餐桌上的调味瓶不足以达到我们减少盐摄入的目标。因此，我们迫切需要像ACC和AHA这样的社会组织和食品工业联手努力，全面减少食物含钠量。

Eckel博士针对钠控制目标的问题也提到，工作组确实针对特定钠摄入量进行了证据回顾，有证据提示每日减少1克的人群血压更低。

Eckel指出，需要注意的是，针对生活方式的建议主要针对已经有问题的人群，钠摄入的建议则针对的是高血压或“高血压前期”人群。如果有人问，钠摄入水平是否会带来不同，回答是肯定的。减少钠摄入是成功降压的重要因素。减少到什么水平？我认为越少越好，但鉴于目前只有中等强度的证据支持目标水平，我们向风险人群传递的第一信息不应是钠摄入的具体目标，而是尽量减少摄入的理念。

这是指南最后一次冠以"NHLBI"的标签。NHLBI在2013年6月就宣布不再承担撰写指南业务，而将重心移向“循证医学回顾和分析”。

当被问及策划者在NHLBI指南加入生活方式部分的最初动机时，在过去5年内一直领导生活方式工作组的Eckel博士强调，我们在一开始就感觉，除了被作为血脂和血压指南中的一部分之外，生活方式应该单独拥有一部指南，因为它的重要性毋庸置疑。