介入栓塞治疗颅内动脉瘤30例临床观察

王 斌 龙 飞

个旧市人民医院神经外科，云南个旧 661000

颅内动脉瘤（AN）属于蛛网膜下腔出血最为常见的一个原因，而自发性蛛网膜下腔出血（SAH）指的是脑出血或者非外伤性脑实质造成的血液流进蛛网膜下腔中。曾有研究显示AN 在SAH中的百分比为51%～80%[1]，而随着近几年血管造影（DSA）技术的不断发展与提高，诊断出的百分比提高到了85%左右[2]。因此，针对SAH 患者若条件允许应尽早采取DSA 诊断。众所周知，动脉瘤属于极度凶险的病症，患者极有可能因为再出血而引发死亡，故而必须引起高度重视。传统治疗AN 主要为开颅瘤颈夹闭术，但该种手术治疗有着创伤较大的特点，因此大部分患者都无法耐受[3]。近十来年，弹簧圈栓塞因为有着创伤小与效果好等优势逐渐在颅内动脉瘤中有了广泛的应用。为了进一步分析颅内动脉瘤患者采用介入栓塞治疗的临床效果，我院展开了相关研究，现将结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年2月—2013年2月接待的30例颅内动脉瘤患者，全部经常规及病理检查确诊。男患12例、女患18例；年龄41～69岁，平均为（48.6±8.1）岁；经Hunt-Hess 分级可知，Ⅰ～Ⅲ级患者有25例，Ⅳ级患者有5例。

1.2 方法

1.2.1 血管造影 30例患者皆进行血管造影，其中急性期造影21例、恢复期造影9例，有3例患者为两次血管造影确诊。通过血管造影诊断后可知，动脉瘤位置分布为：14例前交通动脉、7例后交通动脉、2例眼动脉、2例脉络膜前动脉、3例基底动脉分叉处、1例颈内动脉分叉处及1例大脑前动脉。30例患者经血管造影后皆无发现多发动脉瘤患者。

1.2.2 介入栓塞治疗 30例患者介入栓塞治疗前皆行全麻，采用Seldinger 技术进行右侧股动脉穿刺（急性期不给与肝素化处理，而恢复期则给予全身肝素化处理）；先对所有患者行血管造影，以便对颅内动脉瘤的位置、大小及形态加以了解，主要采用的是旋转DSA 造影探查最佳的工作角度，然后将导引导管送入，进行微导管头端塑形，再随着微导丝的引导送入动脉瘤腔内，随后将弹簧圈填入其中，将动脉瘤闭塞；术后应进行造影复查，直到颅内动脉瘤仅有少量造影剂显影或者不再显影，即致密栓塞。本次研究中出现1例后交通动脉患者初次栓塞出现颈内动脉严重痉挛，无法继续栓塞，待三周后重新采用栓塞并成功；同时也出现1例颈内动脉分叉处患者给予球囊辅助栓塞最终才成功。

2 结果

本次研究30例患者，经过血管造影后介入栓塞治疗后，Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级25例患者全部恢复良好，而5例Ⅳ级患者中有2例恢复良好，2例中残，而剩余1例死亡。

3 讨论

本次研究针对30例颅内动脉瘤患者采用血管造影后行介入栓塞治疗，取得了比较明显的效果，现从以下几个方面对本次研究作一个总结：

3.1 血管造影时机选择

血管造影时机的选择，不同的学者有不同的看法，比如说传统观念下的学者就认为血管造影应在SAH 发生三周内或者三周后进行，他们的理由是这两段时间中出现脑血管痉挛的可能性相较于其它时间段要少一些[4]；而当前医学大部分将再出血风险考虑在内，故而主张血管造影应尽早进行，以便及时给予介入栓塞治疗，但是对于部分分级在Ⅳ-V 级的颅内动脉瘤患者，则建议患者的病情稳定后再采取血管造影，这样可以减少并发症的发生[5]。此外，遇到某些疑似动脉瘤的情况下，除了采取血管造影，还建议采用3D重建，这样可以最大化降低误诊率。比如说本次研究中，有1例患者经普通正侧造影并未发现AN，但是经过旋转造影后确诊。

3.2 治疗方法的对比及选择

SAH 致残率与致死率都非常高，而且是临床危急重症之一，必须引起高度重视。一旦SAH 合并AN，那么治疗就更加困难。就目前来看，AN 治疗的方式主要有外科手术、内科保守及介入治疗等。笔者推荐介入治疗，因为这种治疗方式可以针对病因进行治疗，并能有效改善预后，虽然治疗中可能会出现医源性损害且费用也比较高，但是其治疗是最为安全与有效的。外科手术治疗虽然也能针对病因进行治疗，但是其创伤性更大，对于耐受能力不强的患者，不建议采用该法。总的来说，该病选择何种方式治疗，主要需要考虑三个因素：①疾病因素：采用手术治疗的动脉瘤标准为部位较深、瘤体直径大于1.5 cm、球囊型宽短瘤颈、严重伴有颅内血肿与血管痉挛等；而介入治疗的动脉瘤标准则为位于Wills环近端、直径低于1.5 cm、梭形细长颈动脉瘤、瘤颈小于4 cm、瘤影瘤体小于1/3、不伴有血管痉挛与颅内血肿。②患者因素：手术治疗的患者一般年龄应在60岁以下，并且全身状况必须要良好，这样才能耐受住手术带来的大创伤与疼痛；而高龄患者，并且伴有各种心肺肝肾等疾病的患者，则建议采用介入治疗。③医疗因素及患者经济因素：医院自身的设备水平与经验、医师的操作技术与专长、患者自身的经济状况等，也会对治疗方式的选择产生影响，比如说经济承受能力有限、医院技术设备不足、医生专业技术不强及经验不足等，建议采用手术治疗。

3.3 介入栓塞治疗及其效果

手术之前，为了预防血管的痉挛，应采取尼莫同静脉泵入，并准备好放支架，在术前3 d 同时采用口服氯吡格雷与阿司匹林；手术过程中，采用麻醉诱导的时候必须要合适，同时应维持一定的麻醉深度，减少术中患者疼痛，加强对血压、心率等监测，应注意微导管头端塑形，便于进入动脉瘤腔内，电解之前应先采取血管造影，宽颈患者应给予球囊进行辅助治疗，当栓塞成功之后还应采取血管造影复查，若出现血管痉挛则应及时采用罂粟碱稀释并冲洗。采用介入栓塞治疗颅内动脉瘤可以取得比较良好的效果，本次研究30例患者，经过血管造影后介入栓塞治疗后，Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级25例患者全部恢复良好，而5例Ⅳ级患者中有2例恢复良好，2例中残，而剩余1例死亡。

总之，随着影响材料与技术的不断发展与进步，血管造影后介入治疗在脑血管病中的应用越来越广泛，其属于微创、安全治疗方式，已经得到广泛的医生与患者的认同与支持。就这些年各大医院颅内动脉瘤临床诊治来看，血管造影介入栓塞治疗已经成为了神经外科治疗该病最为主要与活跃的方式，就算在一些基层医院，只要拥有DSA 机器就可以进行血管造影和介入栓塞治疗，这样就能有效减少转运时间的耽搁，虽然医疗成本看似有所增加，但是风险得到有效降低，这对于患者早期康复，减少再出血及降低死亡率有着十分积极的意义。

[1]沈爱华,辛立民,韦薇，等.乌拉地尔与尼卡地平在颅内动脉瘤破裂急诊介入栓塞术中的疗效对比[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2013,8(3):229-232.

[2]杜向阳,桂明,韩飞，等.血管内介入治疗颅内动脉瘤22例[J].安徽医学,2010,31(10):1161-1163.

[3]游涛,胡稻,谭兴萍，等.颅内动脉瘤176例手术治疗体会[J].临床和实验医学杂志,2012,11(20):1653-1654.

[4]田松琴,张义,罗亨勤，等.血管内介入栓塞治疗颅内微小动脉瘤8例分析[J].西南国防医药,2013,1(1):62-63.

[5]麦荣康,江先福,陈凤贤，等.弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤经验体会[J].当代医学,2013,17(15):83-84.