浅谈隐斜视的测定方法

林浩/文

隐斜视是指当两眼有合像冲动的刺激时，可保持眼球位置正常，但当取消合像冲动时，会发生眼位偏斜的眼位状况。为了保持肌力平衡，较弱的或者不平衡的眼外肌要持续收缩，以保持正常的肌力紧张，因而在整个工作时间里得不到休息，容易引起眼紧张和视疲劳，可诱发各种眼部和全身症状。

隐斜视是眼位存在隐性的偏斜，但在双眼注视时能控制正位[1]，是一种潜在性的眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持双眼单视。一旦大脑融合作用遭到阻断(如一眼被遮盖时)或失去控制(如在过度使用眼睛或精神疲劳时)，眼位偏斜就会表现出来。隐斜视轻者无症状，当出现融合力代偿不足或混乱时，会出现视觉问题，引发头痛、眼痛、流泪、复视、视物模糊、调节视近困难、融像困难、单眼视物反而舒适等症状，以及全身不适，如颈椎痛等。因此，隐斜视的合理检查及确认方法具有临床意义。

1 检查对象与方法

本文选定18～21岁的在校学生为检查对象，正视或近视者，经过检查排除显斜及眼部疾病。矫正视力正常、反应敏捷、能配合检查。对被检者进行医学验光确定屈光度，充分矫正后进行隐斜视眼位检查。隐斜视的检查方法大致分为定性检查和定量检查两类。

1.1 遮盖试验

1.1.1 交替遮盖

交替遮盖又叫单眼遮盖法，遮盖物交替置于两眼前，此检查法可以暴露出全部斜视度[1]。分别检查远近眼位（5m及40cm）。遮盖板迅速从一眼移到对侧眼，再回来，反复多次，观察该眼是否有眼球移动。如无眼球移动，说明该眼为正位；如发现有眼球移动，而单眼遮盖试验时对侧眼未见移动，则说明有隐斜存在，并根据运动的方向判断斜视或隐斜视的类型[1]（如遮盖板由左眼移向右眼时，左眼向鼻侧转动，说明被遮眼在被遮盖时处于向颞侧偏斜位置，则诊断为外斜或外隐斜；反之，则诊断为内隐斜）。

1.1.2 遮盖-去遮盖法

用遮盖板遮盖患者一眼，遮盖时间应该稍长，约3～4秒，充分打破双眼融合功能。遮盖物从眼前移开，观察被遮盖眼，如果眼位发生变化，说明双眼视觉被破坏后，出现了眼位分离，说明存在隐斜视[1]。根据眼球移动的方向可判断出隐斜视的类型。

1.1.3 三棱镜遮盖法

该检查方法为精确的隐斜视定量检查法[2]。用遮盖-去遮盖或双眼交替遮盖方法均可。将三棱镜放在被检查眼前，其尖端指向斜视方向，逐渐增加三棱镜度，直至遮盖时眼球移动消除，所加三棱镜度数即为被检查眼的隐斜视度。若同时存在水平和垂直隐斜视，则先矫正水平隐斜，再矫正垂直隐斜。交替遮盖加三棱镜测得的眼位偏斜度数大于单眼遮盖测量的度数[2]。

1.2 Maddox杆+三棱镜检查法

Maddox杆+三棱镜检查法可完全矫正被检者屈光不正，需在暗室中进行。

1.2.1 单Maddox杆法

用于测定水平或垂直性隐斜视。单眼放置Maddox杆，被检者双眼同时注视一点光源。Maddox杆是由数个并排的柱透镜组成，透过马氏杆可使像变形，通过马氏杆看点光源则成一条线，线与杆的方向垂直，从而分离双眼视觉，可分别检查40cm和5m的眼位。

马氏杆水平放置，检查水平隐斜；马氏杆垂直放置，检查垂直隐斜。检测前用遮盖板先将一眼遮盖3～5s，迅速移去遮盖后即问被测者亮线与亮点光源是否重合及位置关系。垂直（或水平）亮线与亮点重合在一起，则双眼正位；若亮线与亮点不重合，则置三棱镜（三棱镜底顶线与马氏杆平行）于另一眼前，变动三棱镜度数，直至亮点和亮线重合，重合时所用的棱镜度数即为被检者的隐斜度数。综合验光仪右侧内置辅镜备有水平向红色马氏杆透镜RMH，左侧内置辅镜备有水平向无色马氏杆透镜WMH，均可用于测定水平隐斜视。通常右眼置水平向红色马氏杆透镜，左眼置旋转式棱镜，将旋转式棱镜的“0”位调整到垂直方向，选择马氏杆投影视标。被测左眼看到白色点光源，右眼应看到红色纵向亮线。此时双眼看到的视标虽然形态不同，但因是来自同一个光源，仍有融合的倾向，故在检测前须用遮盖板先将右眼遮盖3～5s，移去遮盖后迅即问被测者红色纵向亮线与白色点光源是否重合。若双眼所见的两视标重合，证实被测眼没有水平向隐斜；被测者若诉双眼所见的视标不重合，则证实被测者有水平隐斜，若右眼看到的红色纵向亮线在右，左眼看到的白色点光源在左，双眼显示同侧性复视，由于被测者感觉到的影像经过空间反向投射恰与视网膜所成的像位置颠倒，此时右眼的目标像在视网膜黄斑左侧，左眼的像在视网膜黄斑右侧，证实被测双眼位为内隐斜。相反，若被测者诉右眼看到的红色纵向亮线在左，左眼看到的白色点光源在右，双眼显示交叉性复视，则右眼的目标像在视网膜黄斑右侧，左眼的目标像在视网膜黄斑左侧，证实被测双眼为外隐斜。

1.3 Von Graefe法

该方法可用于远、近距的隐斜检查。

TOPCON DK-400综合验光仪，完全矫正被检者屈光不正。用此方法测量隐斜的第一个步骤是用多少度棱镜来分离双眼。如果一个低度数棱镜(1Δ或2Δ)放置于眼前，它的底可以朝向任何方向，当患者注视目标时，眼睛就会进行融像运动，单个的双眼视觉将会保持。但是，如果一个度数较大的三棱镜放置在一只眼前，眼睛将难以进行融像运动，就会形成复视。根据棱镜底部朝向，分离双眼所需的棱镜量是变化的。大多数人可以在2Δ或3Δ垂直棱镜下融像，所以4Δ或5Δ的垂直棱镜即可保持双眼的分离。但由于字母角度和投射屏的原因，需要7Δ或8Δ度的棱镜。置于眼前的底朝下的棱镜导致视网膜上的像在黄斑以下被倒置，所以前面看起来竖直的物体会向下错位。当测量远距离水平隐斜时，让患者注意垂直的一列1.0的字母，并在患者眼前放置6Δ的分离棱镜。在另一只眼前放置旋转棱镜(测量棱镜，用12Δ的底朝内棱镜)。例如，如果在左眼放置底向上的分离棱镜，医师就会知道患者将看见低于两图像的位置(除非很大的垂直隐斜存在)。在左眼放置底朝上的分离棱镜，在右眼放置底朝内的测量棱镜，患者就会看见靠右边上面的像(从右眼看)。医师将问患者看到上面的像是在下面像的右边还是左边或正好在其上方。除非患者有高度外隐斜，否则回答上面的像是在下面像的右边。在右眼前放置12△基底向内的棱镜，左眼前放置6△基底向上的棱镜。嘱患者注视最佳视力的上一行视标。嘱患者注视并读出下方视标，以每秒2△的速度逐渐减少右眼的基底向内的棱镜，直到两个视标在垂直位上对成一直线，记录此时的棱镜基底方向和度数。重复测量，两次的结果如在3△以内，求均值，此即为隐斜度数，基底方向表示隐斜视的类型，记录时内隐斜为正，外隐斜为负[5]。分别测定注视5m和40cm目标时的隐斜度。

1.4 同视机测量主觉斜视角

将一组同时视画片置于左右画片箱中（例如笼子和狮子画片），笼子画片置于注视眼一侧，老虎画片置于另一侧，将注视眼一侧的镜臂锁定于零位，被检者自己将另一侧侧镜臂转动杆前后移动，直到老虎进入笼子中央，此时，该侧镜筒的刻度盘所示刻度值即为主觉斜视角。

2 检查方法分析

视远及视近时的隐斜视量是不同的，看近时隐斜视量值大于看远时，且视近时外隐斜较大。本次测试，由于检查对象中没有旋转隐斜者，无法比较旋转隐斜的差别。用Von Graefe法测量的外隐斜值较其他方法测量的外隐斜值略大。

Von Graefe法是基于破坏双眼融像功能的原理，较Maddox杆法更简单易行、容易理解，准确度和重复性很高[3]。同时，隐斜测定也应成为青少年验光配镜的常规检查项目。

3 结论

隐斜是一种潜在的眼位倾斜，受双眼融合功能控制。准确地测量隐斜，对于合理治疗至关重要，是临床屈光检查中必不可少的一步[4]。在上述多种定量检测隐斜视的方法中Von Graefe法、三棱镜遮盖法在屈光检查中较为常用。

隐斜的测量受多种因素的影响。眼的集合包含：强直性集合、调节性集合、邻近性集合、融像性集合。当这些成分发生变化时，隐斜的测量值将发生变化。而影响这些成分的因素有视标的大小和亮度、测量距离、测量时间、患者配合情况等。临床测量隐斜时，通常都需要先使双眼像分离，消除融像性集合，再作测量。

本文中的三种检查方法的基本原理都是打破融合反射，但不同的是Von Grafe法为通过三棱镜产生复视，使两眼物像分离；三棱镜遮盖法是以遮盖板遮挡一眼的视线来消除融合。判断哪种方法更为准确，关键在于融合反射是否被充分打破。融合反射打破得越充分，暴露的隐斜视值就越大[5]。

用Von Graefe法测量的外隐斜值较大，而产生此差异的原因可能在于各法对融像的破坏程度不同。另外，在远距隐斜测量时，Maddox杆测试方法对环境的要求较高，要求半暗的环境，当环境亮度高时会对检查结果产生影响，而当投影的测试点不够亮时，需要用手电筒或蜡烛代替。Maddox杆测试更适用于远距隐斜的检查，因为在近距离检查隐斜时，此方法无法控制调节。

[1]徐广第.眼科屈光学[M].北京：军事医学科学出版 社，2005

[2]齐备.综合验光仪的原理和操作方法[M].上海:上海科学出版社，2003

[3]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996于志强，王晓瑛，薛枫，周行涛，欧阳朝祜，褚仁远.Von Graefe法测定近视青少年隐斜视[J].眼科新进展，2001，4：275～277

[4]王海英，赵堪兴，姚进，陈丽萍.马氏翼、马氏杆和Von Grafe测试定量检查隐斜结果的比较分析[J].天津医药，2006，34（9）：669～670