老视验配方法及疑难问题处理

王立书 王海英 朱嫦娥/文

1 我国老视现状及症状

目前，我国老年人口占3亿多，但是大部分老视患者在购配花镜时存在许多问题：一部分由于受到自身消费观念影响，只对成品老视镜进行试戴，看哪个度数能看清近距离的物体就购买；另一部分则受配镜从业人员专业知识水平的影响，未考虑双眼平衡、调节和集合以及相关视功能问题等。因此，老视眼患者经常会出现看近疲劳、看书串行、阅读速度慢、视物不能持久等一系列问题。

老视的症状一般如下：

（1）视近困难。中年后，许多人会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读困难，看不清楚小字体，会不自觉的将头后仰或者把书报拿到更远的地方才能把字看清楚。

（2）阅读需要更强的照明度。因为足够的光线既增加了书本与文字之间的对比度，又使患者瞳孔缩小，加大景深，提高视力。

（3）视近不能持久。因为调节力减退，患者要在接近双眼调节极限的状态下近距离工作，所以不能持久；同时由于调节集合的联动效应，过度调节会引起过度的集合，在调节与集合不平衡时会引起疲劳症状，表现为视物模糊、眼胀、流泪、头疼等。

当出现老视现象或老视患者配镜后发现视觉异常，需要对老视患者进行视力以及视功能的全面检查，包括屈光、调节幅度、正负相对调节、正负相对集合、AC/A值等检查。老视验配前一定要和患者沟通，明确近用工作距离是保证清晰的前提条件，只有经过全面的屈光检查，同时进行调节功能的测试以及相关的视功能检查，才能验配一副科学、舒适的老花镜。此外，仪器设备、环境因素、心理因素以及验光师的经验和技术也影响验配结果。

2 老视的验配流程

（1）问诊。

（2）眼的初步检查，全面屈光检查并矫正屈光不正。

（3）与患者沟通，了解患者需求，确定近工作距离，用FCC测定初步下加光，再用NRA、PRA精确下加光。

（4）近用试戴。根据其症状以及眼的初步检查确定必要的视功能检查。

（5）根据试戴的舒适性以及必要的视功能检查结果，确定最终处方。

3 老视的具体验配方法

3.1 问诊

检查前应先询问被检者戴镜史，了解原眼镜是否舒适、是否清晰、有无视疲劳症状。然后，了解眼部及身体健康状态，尤其要询问有无白内障、青光眼、眼底疾病等，有无糖尿病、高血压等。此外，通过问诊还应明确患者习惯近用工作距离，告知近用工作距离不同所需调节力不同，故测得的老视下加光不同。通过问诊可了解患者的症状和主观需求，从而对患者有针对性进行规范检查。

3.2 远用屈光度检查

远用屈光度的检查是确定下加光的基础，应遵循先客观后主观的顺序。对老年人验光时，客观验光要结合检影验光，检影验光不仅能客观判断其屈光状态，还能通过光斑的形状及明暗，判断是否有影响视力的白内障。在客观眼光的基础上，应用雾视验光、红绿视标、散光表、交叉柱镜等一系列综合检查，然后确定单眼最佳视力。左右眼均检查后再应用棱镜分法进行双眼平衡测定，从而得出远用眼镜的最佳矫正结果，再通过问诊和咨询患者的症状，有针对性地进行视功能检查，最后综合以上检查结果，结合患者的适应情况，确定患者的远用镜处方。

3.3 近用距离确定

通过与被检者的沟通确定其工作所需的近用距离。因为近用工作距离的远近直接影响到下加光的深浅，近用工作距离越近下加光度数越高，反之，则越低。明确近用工作距离后应把近交叉视标放在此位置，同时调好照明度。

3.4 下加光的测定

确定初步ADD，方法：FCC确定初步下加光。

测量方法：矫正远用屈光不正，使双眼达到平衡。与患者沟通，确定其所需近工作距离，瞳距调为近用状态。拉下近视力杆，近视力表调至方格视标，置于所需近工作距离位置。被检眼内置±0.50DC融合交叉柱镜，负轴置90°，正轴180°，观察交叉视标。若交叉视标横线清晰，说明有老视。双眼同时加入正球镜片，逐步加深度数直至交叉视标中横线竖线同样清晰。此时所增加的正球镜度数即为初步老视附加光度。

测定精确ADD，方法：正负相对调节测定精确ADD。

测量方法：双眼内置辅助镜片从“±0.50”调至“O”状态，置入初步测定的老视附加度数。把“方格视标”调至“近视力表”，并嘱咐被检者注视最佳视力上一行的视标，确认视力清晰。先测量负相对调节（NRA），双眼前增加正镜片，直到被检者报告视标持续模糊，让患者2～5秒钟确认，然后记录在模糊之前所增加的正镜片度数，即为负相对调节（NRA）。撤掉所加正镜片，恢复到初步测定的老视附加度数。测量正相对调节（PRA），双眼前增加负镜片，直到被检者报告视标持续模糊，再给2～5秒钟确认是否能分辨清楚，记录在模糊之前增加的负镜片度数，即为正相对调节（PRA）。

精确ADD＝初步下加光＋1/2（NRA＋PRA）。

例如：被检者初步下加光为+2.00D，N R A为+1.00D，P R A为-1.50D，则此被检者精确A D D＝+2.00D＋1/2（-1.50D＋1.00D）＝+1.75D。

注意：初步确定下加光与P R A、N R A测定精确ADD，需要用综合验光仪。

3.5 近用试戴

在其远用屈光不正矫正处方的基础上加上最后确定的近附加光，进行试戴，被检者试戴近用眼镜度数=远用屈光不正+精确ADD。若被检者反映不满意，应先调整近用视力表的距离，同时观察视力表是离近清晰还是离远更清晰，若距离近些感觉清晰说明下加光偏高，双眼同时联合-0.25DS，再进行观察；反之，若距离远些感觉清晰说明下加光偏低，双眼同时联合+0.25DS，再进行观察直到满足患者的主观需求为止。经初步视功能检查无异常者可确定近用处方。

有下列情况之一者应慎重开处方：

（1）如果慢慢移动近视力表，发现远一些和近一些都模糊，说明验光有误差，或下加光不准确等，应进行相关检查，找出原因后采取相应措施，最后开出近用处方。

（2）如果看近视力表清楚，但不能持久，或有疲劳症状，应在精确验光的基础上，检查近眼位，同时检查正负相对集合，分析是集合功能不足引起的疲劳还是集合过度引起的疲劳，在排除调节与集合功能异常，并采取相应的矫正办法后开出近用处方。

3.6 近用处方的确定

通过试戴后了解患者视物是否清晰，佩戴是否舒适，同时要根据患者的戴镜史评估是否能舒适持久地佩戴，如果新老镜屈光度差别较大，应结合患者的适应情况采取阶梯式矫正。

4 在老视验配中的疑难问题处理

4.1 屈光不正影响老视的验配

如果老视眼存在屈光不正，或存在屈光参差，没有经过规范的检查并矫正而是直接购买成品花镜，这样既会影响视觉质量，也会造成视疲劳。

案例1：女，51岁，会计，无戴镜史，主诉看远模糊，看近更模糊，有视疲劳症状，有时伴有头痛，曾去医院进行脑CT检查，未查出头痛病因。曾佩戴+2.00DS的成品花镜，视力有改善，但会出现视疲劳症状。

检查其裸眼视力：右眼：0.5、左眼：0.6。

电脑验光结果：右眼：+0.75DS/-1.50DC×82，左眼：+0.75DS/-0.75DC×90。

经全面主观检查后：右眼：+0.50DS/-1.25DC×85→1.0；左眼：+0.50DS/-0.75DC×90→1.0，PD=62。

由于患者第一次配镜， 难以适应完全矫正，经试戴沟通后，确定远用处方：右眼：+0.50D S/-1.00D C×85→0.9；左眼：+0.50D S/-0.50DC×90→0.9，PD=62。

经过咨询确定看近在0.35m左右，通过正负相对调节测定其ADD为+1.75D。

初 步 确 定 近 用 处 方 ： 右 眼 ：+1.25/+1.00DC×175 ， 左 眼：+1.75/+0.50DC×180，PD=60。

经过试戴感觉舒适，最后按上述结果配一副近用眼镜。一周后回访，患者感觉无疲劳症状，又配了一副远用眼镜，解决了看远和看近的疲劳问题。

分析：（1）屈光不正未矫正是影响患者舒适用眼的一个重要原因。在本例中散光眼无论看远和看近都影响患者的视力，且两眼散光存在参差，也是疲劳的原因之一。（2）本例中由于患者年龄较大且第一次配镜，出现不舒适症状在所难免。所以在试戴10min后，根据患者的反映再进行调整。降低散光，减少畸变会使患者更容易适应，所以适当降低散光度数，使患者舒适又比原来明显清晰是最佳选择。

4.2 白内障患者影响老视的验配

如果老视眼存在白内障且由于某种原因不愿手术者，可通过相关检查，使屈光不正进一步矫正，使其视力提高，可满足患者清晰舒适的用眼。

案例2：女，70岁，主诉看远、近均视物模糊，有时出现头痛。病史：有糖尿病史。

经检查原眼镜度数：右眼：-4.00D，视力：0.2；左眼：-2.00DS/-1.50DC×90，视力：0.4。

客观验光：右眼：E R R O R；左眼：-0.7 5 D S/-1.50DC×102，PD=64。

用检影镜检查右眼光斑昏暗，影动不明。加+4.00D S，+6.00D S影动不明，改加-4.00D S，-6.00DS影动不明。在光斑明暗方面、影动方面无改变，所以初步判断为白内障。

综上因素，此类患者应改为插片验光。

先右眼：加+1.00DS与-1.00DS比较，-1.00DS可以看到0.1，按近视从-1.00D S～-3.25D S提高到0.2，再增加负球视力不提高，则取-3.25DS。然后用-0.75DC×90放置眼前感觉清晰些，把轴位从90调到180感觉视力明显下降，则说明有散光。此时用-0.50D S与-0.75D C×90比较，发现加散光视力好，说明为复性近散。再用JCC测定，最后得出右眼-3.25DS/-1.00DC×90。

经过全面检查：远用处方：右眼:-3.2 5 D S/-1.0 0 D C×9 0 →0.6；左眼:-0.7 5 D S/-1.2 5 D C×86→0.7，PD=64。

经过与患者沟通， 患者平时喜欢看书，故 下 加+ 3 . 2 5 D S ， 近 用 处 方 为： 右 眼：-1.0 0 D C×9 0 →0.6；左眼：+2.5 0 D S/-1.25DC×86→0.7。

经过试戴，患者看远、近比原镜清晰且舒适。试戴15min后，看远、近无不适症状，故配远用和近用两副眼镜。一周后电话回访，患者感觉清晰且舒适，戴旧眼镜时的头痛症状消失。

分析：此例中患者由于右眼白内障的影响，造成电脑验光无法测出结果。原眼镜由于没矫正散光造成近视过矫，引起患者动用过多的调节而出现视疲劳症状。经过雾视和插片再通过J C C得出理想的矫正结果：右眼：-3.25D S/-1.00D C×90→0.6；左眼：-0.75D S/-1.25D C×85→0.7。再经过插片试戴得出近用处方：右眼：-1.00D C×90→0.6；左眼：+2.50DS/-1.25DC×85→0.7。与原眼镜比较散光得到矫正，右眼近视降低了0.75DS,左眼降低了1.25DS，戴上原眼镜由于看远、近却处于过度调节状态，因此造成视疲劳。

结论：对于存在白内障的患者，尤其在电脑验光出现ERROR状态时，要结合裂隙灯或检影镜等找出病因。同时，可结合裂隙片和插片法进行主观验光。

4.3 弱视和斜视影响老视的验配

如果老视者存在弱视会影响被检眼的主观判断；如果弱视又伴有显性斜视，则应在弱视眼的屈光不正完全矫正时，检查出斜视的原因。定量测得斜视度，再充分考虑其集合力平衡的情况下，采取适当的棱镜矫正，使被检者建立正常的双眼视，可满足患者清晰用眼的需求。

案 例3 ： 男， 7 0 岁。 原 眼 镜 度 数： 右眼： - 9.50DS →0.1 ； 左 眼： - 9.50DS /-0.5 0 D C×2 4 →0.1。2 0 1 3 年5 月 在 本 店 配镜。右眼：-12.00DS/-1.00DC×100 →0.3；左眼：-11.50DS/-1.00DC×8 5 →0.3。（ 由 于 新、 老 镜 差 别 大 且 年 龄 在7 0 岁， 考虑患者难以适应，所以于2 0 1 3 年5 月给予上述处方，患者视力明显提高，感觉满意。）

2013年8月后，患者感觉晚上重影，看东西左右有时重影，上下有时也重影。尤其感觉看灯和台阶表现重影，难以适应，当一眼看物体时重影症状消失。

2013年12月8日，电脑验光：右眼：-14.50DS/-2.00D C×95；左眼：-15.50D S/-1.75D C×80，PD=63mm。

经全面检查，其屈光状态：右眼：-14.00DS/-2.0 0 D C×1 0 0 →0.6；左眼：-1 4.0 0 D S/-1.50D C×80→0.6，P D=63m m。检影：右眼：-14.50D S/-2.00D C×100；左眼：-14.50D S/-1.75DC×80，检影分析左眼与右眼基本屈光度相同。

经全面屈光检查最终视力完全矫正为：右眼：-1 4.0 0 D S/-2.0 0 D C×1 0 0 →0.6；左眼：-14.00DS/-1.50DC×80→0.6，PD=63mm。

患者单眼视力明显提高，但双眼同时看出现重影，在做棱镜分离平衡测试时，患者不能很好配合，出现双眼融合障碍。（此双眼平衡的测定是单眼雾视结合交替遮盖进行。）

用Worth四点检查患者时而看到5个点，时而看到2个红点，时而看到3个绿点。用马氏杆检查此患者右眼看不到竖线和横线。因此用Von Graefe检查，右眼10△BO(内隐斜)，左眼8.5△BD。按照水平隐斜矫正原则（1/3～1/2），加3△BO时水平看有复视症状，加5△BO棱镜度水平无复视，上下有复视。当左眼加4△BD时，双眼合像。Worth测试融合正常，经试戴10min后感觉良好，结合正负相对集合确定水平方向所加棱镜为5△BO，结合垂直融像范围确定垂直方向所加棱镜为4△BD，最后远用处方：右眼：-13.50DS/-2.0 0 D C×1 0 0，5△B O；左眼：-1 3.5 0 D S/-1.50D C×80，4△B D，P D=63m m。通过近水平眼位检测和近垂直融像范围检测等综合情况，最后确定近用处方：右眼：-10.50D S/-2.00D C×100，5△BO；左眼：-10.50DS/-1.50DC×80，4△BD，PD=61mm。

最终结果：按上述远用和近用处方，患者分别配了远用和近用两副眼镜。一周后电话回访，患者感觉看远和看近均比原来清晰，复视、视疲劳症状消失。

分析：此患者是高度近视且原矫正眼镜处于“低视力”状态，由于原眼镜处于高度欠矫状态，所以视物模糊，视敏度下降，在此状态的斜视症状没有体现。当视力矫正到0.6以上时，视力及视敏度提高，斜视症状因此表现出来，并出现复视症状。这一案例说明了视功能检查的前提是在屈光不正完全矫正的基础上进行的。在主观验光中，验光师应评估一下患者主观配合是否有效，患者无效的主观反应会影响验光师的判断。本例中，患者在视力很差的时无法进行视功能的检查，只有在视力矫正到0.6甚至更好时，有了相对正常的知觉判断，才能准确检查其远近眼位，进行相应的视功能检查，最终针对水平斜视和垂直斜视采取棱镜矫正措施。

4.4 集合功能不足影响老视的验配

在老视验配中，根据患者的近用距离，在初步下加光的基础上进行正负相对调节的测定，进行全面的屈光检查之后，还需应用笔尖移近法初步测集合力是否正常。如果集合近点在10cm以上，或通过咨询发现原戴眼镜有视疲劳症状，就应针对集合功能进行必要的测试。只有在屈光不正、调节功能、集合功能完善解决的基础上，才可得出较为舒适的“老花镜”。

案 例4 ： 女， 4 5 岁， 远 用 镜： 右 眼：-2.75D S/-1.00D C×95→1.0；左眼：-2.25D S/-1.25D C×85→1.0，P D=64m m。看远舒适，看近模糊且疲劳。经过正负相对调节测定后得出近用眼镜为：右眼：-1.50D S/-1.00D C×95→1.0；左眼：-1.00DS/-1.25DC×85→1.0，PD=62mm。

经过试戴，患者感觉舒适，但稍后即感到疲劳。用笔尖移近法测其集合近点为20cm左右，因此根据其近用工作距离是0.33m，对其进行正负相对集合测定。患者戴上右眼：-1.50DS/-1.00DC×95→1.0；左眼：-1.00DS/-1.25DC×85→1.0，PD=62mm。测得结果为：BI：×/17/10，BO：4/10/5。

根据看近聚散力的测定发现，此患者集合力差是造成疲劳的主要原因。

处理方法：（1）配镜针对阅读距离0.33m、建议改为0.4 0 m，使近用处方变为：右眼：-2.00D S/-1.00D C×95→1.0；左眼：-1.50D S/-1.25DC×85→1.0，PD=62mm。（2）视觉训练:利用裂隙尺进行集合功能训练或笔尖移近法进行集合功能的测试。（3）近距离工作15min左右适当望远几秒钟，使聚散功能趋于正常。

一周后回访，患者感觉看近较舒适又清楚，以前疲劳的症状消失。

分析：集合力差是患者疲劳的主要原因。（1）指导患者从习惯阅读距离为0.33m变为0.40m，使所需的集合力降低，减少所需集合。（2）根据工作距离从0.33～0.40m调节下降0.50D，所以近用处方变化结果为：右眼：-2.00D S/-1.00D C×95；左眼：-1.50DS/-1.25DC×85，PD=62mm。（3）通过裂隙尺练习提高了集合力。两周后检查，B I：10/17/11，BO：6/16/9。

通过数据分析正相对集合趋于平衡状态，保证了患者在0.4m所必备的集合需求。

从以上3个方面分析可得出结论：在对患者产生疲劳的症状进行检查时，首先需要进行全面的屈光检查、矫正。然后通过咨询、问诊，了解患者是看远疲劳还是看近疲劳。在排除调节因素异常所造成的疲劳之外，还要检查集合是否异常，或AC/A值是否异常。根据本例中患者集合力差的特点，指导工作距离变远及降低所需集合。同时进行视觉训练，提高了患者的集合力。

5 总结

综上所述，对于老视的验配，不应按照传统的经验购买成品花镜，也不能只进行简单的屈光检查。当出现老视现象、视疲劳症状或视觉异常时，要有针对性地进行视功能检查，包括远近眼位、正负相对调节、正负相对集合以及AC/A等相关测量；此外，还应该重视与患者的沟通，使患者有效地与验光师配合。只有这样，才能有针对性地为老视者配出清晰、舒适、满意的眼镜。