静脉药物调配中心差错案例分析及改进措施

王明辉，张艳华，李雪梅（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142）

我院静脉药物调配中心（PIVAS）建成于2007年，负责全院化疗药物和全胃肠外营养（TPN）医嘱的调配。按照“静脉药物调配质量管理规范”[1]的要求分别设置医嘱审核与打印、摆药、摆药复核、配制、配制复核、成品检查与发放以及药品管理等岗位，人员基本由药学专业人员组成。由于管理经验、专业素质、人员培训等综合原因，在静脉药物调配过程中难免出现差错，但与传统的由护士或患者取药、在病区治疗室配制的静脉用药流程相比，差错发生概率已大大降低，安全性显著提高。如何完善静脉药物调配质量控制体系、促进合理用药、保障临床静脉用药安全、避免差错，是PIVAS的重要工作内容[2]。笔者对我院PIVAS工作中出现的典型差错进行回顾性分析总结，旨在发现工作中出现的问题，整理改进措施，总结相关的经验教训，以期为PIVAS工作人员减少和避免差错提供参考，提高医疗质量，保证临床用药安全。

1 案例及分析

以下案例按照在工作流程中出现差错的先后顺序示例。

1.1 案例1

临时医嘱：“0.9%NS（生理盐水）100 ml+注射用紫杉醇（白蛋白结合型）300 mg，静脉输注”。差错经过：用药医嘱存在问题，因白蛋白结合型紫杉醇以人血白蛋白为辅料，其药品说明书对药物质量浓度、配制方法和输注时间有严格要求；白蛋白结合型紫杉醇100 mg须用0.9%NS 20 ml溶解，按所需剂量抽取药液，注入到空输液袋中。此医嘱溶媒用量应为60 ml，如果用0.9%NS 100 ml配制，药液浓度不能达到治疗需求。当时审方药师未发现医嘱错误，而是配制人员调配前发现问题后传出配置间。

采取措施：（1）组织审方药师讨论医嘱审核岗位的重要性和责任。（2）编写化疗药物配置与应用手册，方便工作中使用。（3）建立PIVAS人员继续教育与考核体系。具体如下：（1）将PIVAS内所有化疗药物说明书的相关内容汇总编制成手册，重点总结药物的用量、溶媒选择及用量、配制要求、输注方法及时间，以及配伍禁忌和贮存方法等，并补充了化疗药物暴露的危害、安全防护要求、配制操作规程、成品使用建议等内容，以方便工作人员学习和使用。（2）建立继续教育与考核体系，督促各岗位药师注重专业知识的补充和学习，培养认真、负责的工作态度。每位员工定期接受培训与考核，新员工须通过理论和操作考核后方能上岗。理论知识培训包括：PIVAS相关知识、规章制度、职业防护、工作流程、岗位操作规程、仪器设备使用等；操作技能包括：无菌操作规程、注射器使用、加药顺序、零剂量换算等；另外还有心理素质等方面的培训。考核的形式为笔试和操作两种，一次考核未达到要求，须在第二次考核时合格。在熟悉本岗位工作的内容要求及操作规程之外，员工还要了解PIVAS各岗位工作，特别是审方药师要熟悉配制岗位的操作过程，从而做到相互支持、相互配合，确保工作顺利完成[3]。

分析：医嘱审核岗位是调配中心内重要的工作岗位，不仅体现了药师的作用和水平，而且是整个工作流程中的首要环节。目前我院PIVAS的医嘱审核由3位专职药师负责。审核通过后的医嘱如果存在问题，易影响调配速度和成品质量，且易造成差错，因此加强医嘱审核是非常重要的。

1.2 案例2

临时医嘱：“5%葡萄糖500 ml+奥沙利铂（国产）206 mg，静脉输注”。差错经过：摆药人员错将奥沙利铂（艾恒，国产）摆成奥沙利铂（乐沙定，进口），摆药复核时未发现传入配置间，配制人员也未发现并调配，结果造成经济损失。

采取措施：（1）组内开会讨论，按照“根本原因分析法”要求每位组员分析此次差错的原因、严重程度和解决方法。（2）修改摆药及摆药复核岗位操作规程，即日起要求对输液标签上有商品名称或生产厂家（一品多规）的药品，摆药人员需在商品名或厂家名下方划“横线”以提醒核对，摆药复核人员查对，负责人随时检查。（3）修改货架药品标签的格式和字体，突出商品名称和规格。（4）由于造成损失，按PIVAS内部“差错事故处理办法”的要求，由责任人员承担部分费用。

分析：根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨；包括确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制订问题预防措施[4]。因此次差错为多个岗位人员的失误造成，为了使每位员工从思想上重视，应用“根本原因分析法”对差错事件进行分析，由此可以了解事件的过程及根本原因，改变传统上只针对单一事件解决、治标不治本的缺点，找出流程中及系统设计上的风险或缺失，并采取正确的行动[5]。对于当日即开始实施的摆药时划“横线”的办法，事实证明可提高摆药时的正确率，减小复核人员的压力，进而提高工作效率。因医院现有药品品种中存在同一品种多个厂家的现象，为避免摆药时出错的可能性，故对标签的格式和内容进行修改，此措施也正符合之后出台的“三甲”评审的要求。

1.3 案例3

长期医嘱：“0.9%NS 500 ml+顺铂46 mg，静脉输注”。差错经过：长期医嘱（指医师开具医嘱时起，有效时间24 h以上，可连续遵循，当医师注明停止时间后即失效的医嘱）应为当日下午13：30集中摆药及复核，并于次日上午先行调配。差错发生时已过长期医嘱集中摆药时间，病区临时通知需补充长期医嘱，摆药复核人员误将摆好的补充长期医嘱传入配置间，配制人员未发现并配制。因化疗药物要求现配现用，故此差错造成经济损失。

采取措施：（1）在配置间的摆药复核区和传递窗上粘贴注意区分长期医嘱的标识。（2）要求每日集中摆药之后，如有病区补充开具长期医嘱，须由审方药师通知摆药和复核人员注意区分长期与临时医嘱。（3）与该病区护士长沟通，希望长期医嘱尽量在13：00之前提交。（4）造成的损失需由责任人部分承担。

分析：我院化疗药物应用时以临时医嘱为主，长期医嘱一般在中午统一摆药。此差错为病区临时增加长期医嘱，摆药复核人员由于马虎大意未注意区分直接传入配置间，而调配人员和调配复核人员主观上认为传进来的医嘱都是需要配制的所致。此差错的出现为调配中心的人员敲醒了警钟，提示其须注意区分下午长期、临时医嘱。出现差错的关键岗位在于医嘱审核和摆药复核，所以措施中对这两个岗位的工作人员提出具体要求，避免再次出现差错。另外，需注重与临床医护人员的相互沟通，与护理部和医务部门建立良好的协作关系，逐步建立合理、流畅的工作流程，从而减少差错。

1.4 案例4

临时医嘱：“5%葡萄糖191 ml+5-氟尿嘧啶（规格：250 mg/10 ml）2100 mg，静脉化疗泵泵入，5 ml/h，共输注55 h，液体总量275 ml”。差错经过：配制人员配制静脉化疗泵时先在泵中加入5%葡萄糖注射液，应为191 ml，自己发现多加入了20 ml，停止配制，上报负责人。

采取措施：（1）因化疗泵中未加入5-氟尿嘧啶，故将此已配制的静脉化疗泵调换给后面有5%葡萄糖注射液且用量在211 ml以上的其他医嘱。（2）即日起要求摆药复核人员须在输液标签药品的零剂量下方划横线，配制人员配制后须在零剂量后方标记“√”，对于零剂量处未划横线的医嘱，配制人员可退回给摆药复核人员。（3）修改配制复核岗位职责，要求零剂量的换算和抽取由配置复核人员和配制人员共同确认。

分析：静脉用药集中调配有许多优势，其中之一就是可以避免已调配药品的浪费。由于化疗药物医嘱零剂量情况较多，一般要求工作人员做标记，同时也是一步自己复核的过程。改进措施中进一步明确了配置复核人员的岗位职责，为保证输液质量起到了积极作用。本次差错是配制人员自行发现和上报的，在采取措施后未造成损失，应对责任人诚实的工作态度予以鼓励。

1.5 案例5

差错经过：每日常规点账时发现二级管理药品多西他赛（泰索帝）少1支，查找用药记录，当日无此药品医嘱，怀疑是拆除药品外包装或补充药品基数时遗失。

采取措施：（1）建立“拆除药品外包装登记本”，明确药品管理岗位和摆药岗位职责，二级管理药品领入后需由药品管理人员登记并拆包，由摆药人员复核无误后签字确认。（2）裸包药品放入密闭储药盒内，标明药品名称和数量。（3）补充药品时，须对剩余药品进行复核并更改数量。（4）如出现非摆药错误造成的账物不符，由药品管理人员和摆药人员共同承担。

分析：我院原来PIVAS的药品领入和管理工作由病房药房承担，划归PIVAS管理后不久，便出现药品遗失问题。这其中与人员对工作尚未熟悉，同时每日拆包数量大有关。因对药师而言，药品的日常管理是十分熟悉的工作，但在药房工作时，药品不需要拆包贮存，所以尚未意识到对拆包药品的管理。新的工作模式带来新的挑战，故如果严格执行每日点账制度，可以尽早发现当日工作中出现的问题。在出现差错采取一系列措施后，未再出现药品遗失现象。

2 结语

综上所述，我院PIVAS出现的差错主要集中在审方、摆药、复核、配制、药品管理等环节。从几年的工作经验中，笔者体会到，对于出现的差错，应在第一时间作出判断，若能在当时采取措施则尽量不要拖延，“趁热打铁”才能更好地解决问题。同时，可应用分析工具对典型案例进行分析，找出问题的关键。差错的处理重点应是优化工作流程，加强复核确认和人员培训，建立合理的差错制度，逐步完善静脉药物调配各环节的岗位职责。

为了满足医院快速发展的需要和临床各病区不断增长的调配需求，保证配液成品质量是PIVAS每位员工首先需考虑的问题。PIVAS成立之初，负责人都会按照“静脉用药调配质量管理规范”的要求，制订各项规章制度并建立配液工作流程，这些制度、流程具有大众化、普遍性，是保证临床用药最基本的要求；但针对各医院、各病区的不同情况，还需要作具体调整和补充。有效控制静脉药物配制过程中出现的各种不安全因素，是医院安全管理、保障患者生命健康的必要条件和客观要求[6]。一方面，任何人都不希望出现差错；而另一方面，差错的发生也为我们发现工作中的不足和漏洞并及时改正提供了契机。本文所列出每个差错都是一个生动、具体的例子，可给每位员工以警示，提醒、教育员工们应始终保持认真、严谨的工作态度，并正确对待和处理出现的差错，才能使工作更加高质、高效。

[1]卫生部办公厅.静脉用药集中调配质量管理规范[S].2010-04-20.

[2]王金菊.差错分析在静脉用药调配中心的重要性[J].中国医药指南，2012，10（30）：14.

[3]张峻.静脉药物配置中心人员培训与质控体系的建立[J].中国药房，2010，21（41）：3888.

[4]张华，王爱玲.不良事件根本原因分析法及应用[J].护理实践与研究，2011，8（23）：30.

[5]何雪松，曹建文，赵钧.医疗不良事件根本原因分析法及应用[J].中国卫生资源，2008，11（1）：10.

[6]米文达.静脉药物配置中心对临床医疗质量的提升作用[J].解放军护理杂志，2007，24（1）：68.