屈光异常与调节力的关系

张东颖/文

通过筛选弱视或裸眼视力与矫正视力不匹配等屈光异常的患者，对他们进行视功能检查，找到屈光异常与调节异常的相关性。

1 屈光异常与调节力

在平时的验光中，我们经常会见到很多不同的屈光状态，比如近视、远视、散光；大多数人矫正视力可以达到1.0，但也有人的矫正视力偏低；例如弱视①患者、屈光参差患者或裸眼视力与矫正度数不匹配的患者，那是什么原因导致眼睛的屈光异常呢？

首先，矫正视力的好坏与眼睛视网膜黄斑中心凹的感光能力有关。经过对一些病例的检查，我们发现在大部分情况下，双眼的视力低常或屈光异常与双眼调节力不正常同时存在。什么是调节？眼的晶状体屈光焦力根据视觉需求发生改变的现象，称为调节。一般情况下，我们的眼睛可以看清远、中、近不同距离的物体，是因为晶状体可以根据视网膜所感受到的模糊像实时调整，通过自身变平或是变凸使清晰的像落在视网膜上。在通常情况下，双眼的调节一致，但在某些特殊情况下，眼睛由于长期视近，调节张力过大，可能无法自由舒缩或是双眼的调节不一致，这样就会导致屈光异常。

下面以两个病例进行讨论。

2 案例1：单眼弱视患者

贺某某，女，10岁，验光结果：O D:-1.25D S O S:+1.50D S，矫正视力为1.0和0.6。由于双眼视力不一致，所以我们进行单眼调节功能的检查，使用近视力表卡，右眼最好视力是20/30,左眼最好视力为20/50，我们用最好视力上一行视标进行检查 。N R A检查结果为：O D:(20/40):+2.00D O S:(20/60)+1.00D；B C C:+1.25D；P R A检查结果为：O D:(20/40):-2.50D O S:(20/60)-1.00D；调节灵活度: OD:5cpm/min(-) OS:3cpm/min(-) OU:10(-)cpm/min (-)。

诊断：这个患者右眼近视，左眼远视，属于异性屈光参差，度数的形成与眼睛发育有关。首先，其左眼属于弱视，弱视的形成跟在发育过程中黄斑中心凹处的视锥细胞不能得到光的刺激从而影响发育有关。患者不只远用视力不一致，近用视力同样一高一低，右眼20/30，左眼20/50。负相对调节(NRA)的正常值是+1.50D～+2.50D，结果显示，右眼的调节放松能力正常，而左眼放松困难。再看调节反应（BCC）的检查结果是+1.25，正常值是+0.25D～+0.75D，所以患者的调节反应量低于调节刺激量，即调节滞后。这个说明患者调节的调动存在问题。来看正相对调节（PRA）的检查结果，正常值不小于-2.50D，右眼正常，而左眼低常，这说明左眼的调节调动困难。调节灵活度检查结果的正常值是单眼不少于12cpm/min，双眼调节灵活度不少于8cpm/min，而检查结果显示左右眼都不正常，都是负片通过困难，左眼同样稍显严重，说明眼睛在放松和调动调节上都是低常的，尤其是调动调节更加困难。所以双眼的屈光参差是由于双眼调节不一致和调节不足造成，通过一段时间的单眼调节弱视训练后，左眼的远视度数有降低，而且调节功能也在增强。

3 案例2：裸眼视力与矫正度数不匹配的患者

陈某某，女，9岁，由于视力不佳就诊，裸眼视力为O D:0.4 O S:0.3。散瞳验光：O D: -0.50D S O S: -0.75/-0.50×180；单眼矫正视力均为1.0。第二日眼睛恢复后进行了眼轴和角膜曲率检查，眼轴OD: 23.24mm OS:23.40mm， 角膜曲率：O D:45.17/44.62@165 O S:45.16/44.38@14。裸眼视力存在变化：O D:0.5 O S: 0.4，裸眼进行视功能检查：负相对调节（N R A）: O U(20/40): +1.25D，调节反应（B C C）:-0.50D，正相对调节（P R A）:O U(20/40)-2.50D，调节灵活度：OD:4cpm/min(+) OS:1.5cpm/min(+) OU:7cpm/min(-) ；Von Graefe 远水平隐斜：3△BI，近水平隐斜：5△BO 附加+1.00DS，水平隐斜：正位；附加-1.00DS，水平隐斜：2△BO 所以调节性集合与调节的比值（AC/A）:1△/D。

其近视度数并不深，但是裸眼视力却偏低，怀疑存在假性近视，所以检查了患者的眼轴和角膜曲率。其眼轴偏短，而角膜曲率稍稍偏陡，患者本应没有近视，所以进行了视功能检查。

患者的负相对调节偏低，说明双眼的调节放松能力较差；调节反应量超过调节刺激量，即调节超前；正相对调节正常。单眼调节灵活度均低于正常水平，而且正片通过困难，还是说明其放松困难，双眼灵活度较好且负片通过困难，怀疑集合过度。再来看集合，远处水平隐斜是外隐斜，近水平隐斜反而是内隐斜，当给眼睛+1.00DS的近附加度数以后，眼睛就为正位了。所以可以诊断患者是由于调节过度导致的集合过度，而调节过度是原发因素，正是调节的过度，使患者出现了裸眼视力低常，而使用快速散瞳药物后，并没有使紧张的晶状体完全放松，所以出现了假性近视。我们给出的建议是患者先不必配戴眼镜，可以先进行调节训练，同时减少视频终端的使用和近距离的工作，多做户外活动。坚持一段时间后患者的裸眼视力有所提升，可以不配戴眼镜学习和生活。

这同样是一名裸眼视力与矫正视力不匹配的患者，汪某某，女，10岁。主诉眼镜度数不稳定，且看近时间久后看远不清。裸眼视力为 OD:0.3，OS:0.4。第一次验光：OD:-1.50DS，OS：-1.25DS，一个月后的结果比第一次低了0.25DS。眼轴：OD:23.33mm，O S:23.55m m。角膜曲率：43.49/43.77@72，43.21/43.89@94。从裸眼视力看患者有近视，可从眼轴和曲率检查结果看，患者应该没有近视。对其进行裸眼的视功能检查；负相对调节（N R A）(20/30):+1.25D，调节反应（BCC）：-1.25D 正相对调节（PRA）(20/30):-4.00D。远水平隐斜：2△BI，近水平隐斜：8.5△BI 附加+1.00DS：13△B I，附加-1.00D:7△B I，A C/A:3△/D。调节灵活度（flipper）：OD:6cpm/min(+)，OS:5cpm/min(+)，OU:8cpm/min(+)。从检查结果看，患者有调节过度和集合不足的问题，引起调节张力过大进而造成假性近视，建议进行调节和集合训练，可能将眼镜摘掉。

综上所述，我们发现有些患者会出现矫正视力低常或是裸眼视力和矫正度数不匹配时，与其眼睛的视功能异常尤其是调节异常存在关联性，只要及时发现并给予治疗就有恢复的可能。

注释：

①弱视的定义：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或是双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力或是双眼视力相差2行及以上，不同年龄组儿童视力参考值下限为3-5岁为0.5,6岁以上为0.7。