银屑病皮疹辨证与中医四诊辨证相关性文献分析

2014-08-15宋晶心张理涛

中国中西医结合皮肤性病学杂志 2014年4期

宋晶心，张理涛

（1．天津中医药大学，天津300193；2．天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

银屑病是一种易于复发的慢性炎症性皮肤病，又名“白疕”，因肤如疹疥，搔起白皮而得名。中医文献中又称“松皮癣”、“蛇虱”、“干癣”、“白壳疮”等。本病的特点是在红斑上有多层的银白色鳞屑，刮去鳞屑可见露水珠样出血点，病程长，反复发作，不易根治[1]。银屑病发生于人体的体表，“有形于外，必诸于内”，外在的皮肤变化,多与全身的病理变化有着密切的联系，因此皮肤病的辨证可以理解为皮损辨证加内科辨证。

1 银屑病皮疹辨证

银屑病诊断最重要的是对皮疹的识别与辨证，中医皮肤科常见病诊疗指南[2]提出银屑病的诊断要点也主要从皮疹的临床表现来确立：银屑病初起皮损为粟粒至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层鳞屑，状如云母；鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同行反应；陈旧皮疹可呈钱币状、地图状、蛎壳状等；部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失，发于头发可见束状发。依据皮疹的不同表现，可将疾病进行辨证分型，从而更好地有的放矢地治疗银屑病，提高临床疗效，因此，银屑病皮疹辨证具有很重要的临床作用。以下是部分医家对银屑病皮疹的辨证。

瞿幸等[1]根据皮疹的形态进行辨证：丘疹若为淡红色属风热，鲜红色属血热，皮色或淡褐色丘疹属风湿或脾虚；脓疱多发于红斑上或周围有红晕辩证属热毒；红斑上的鳞屑辩证属热盛生风，干燥性鳞屑属血虚或血燥，油腻性的鳞屑或痂病属湿热；红斑色红属血热，暗红属血瘀。

张文高等[3]对银屑病皮疹从以下3 方面辨证：①辨色泽：若血热偏盛，其色深红；若日久血热壅盛不退，络脉阻滞，血热成瘀，其色紫暗；若阴血虚，脉络空疏，其色淡红或浅红；亦应结合皮损面积大小，如大块红斑，散布全身，其血热较重，紫红色大斑块，持续不退，为瘀久不化。②辨经脉：若皮损以四肢伸侧和背部较多，提示阳明经热盛；头部皮损与六阳经热盛有关；面部皮损标志阳明经热盛；四肢皮损多，说明脾胃两经阳热偏盛。③辨鳞屑：附于皮损上形成，血热、血瘀、血虚均可以生风，风胜化燥，燥胜则干，肌肤失养，因此鳞屑干燥，层出不穷，与辨皮损结合，有血热风燥、血瘀风燥、血虚风燥等。

陈凯等[4]认为银屑病皮损辨证可以从以下几方面：①按部位：发于颜面多伴有风，或为肺胃郁热，大肠实热；发于胸胁、少腹、阴股多为肝胆实热，小肠实热；发于下肢，皮损肥厚，多为脾虚湿蕴，湿热下注；伴指（趾）甲缺损，多为肝肾不足或肝脾两虚；发于多皮、多筋、多骨、少气、少血处，如手背、头皮、小腿胫前、骶骨部、肘部等多伴有血瘀、气虚、血虚。②按皮疹类型：a.斑：斑色鲜红，压之不退色，属血分有热；斑色紫暗，多属血瘀。b.丘疹：急性期红色丘疹自觉灼热瘙痒，多属心火炽盛，外感风热；至后期慢性苔藓性丘疹，多属脾虚湿胜；血痂性丘疹多属血虚阴亏或血虚风燥。c.鳞屑：干燥为风邪袭表、血燥生风化燥或热盛伤阴；鳞屑黏腻当属湿热。按皮疹颜色：鲜红色为血热证；暗红色为血瘀证；淡红色为血燥证。瞿幸等[5]亦是按皮疹部位、皮疹类型、皮疹颜色三方面进行辨证。

2 银屑病的辨证分型

关于银屑病的辨证分型尚没有统一的标准，各个医家根据自己的临床经验分为不同的类型，所以造成银屑病的中医辨证证型较多，据统计已达50余种[6]。部分医家总结出银屑病的辨证规律为“病证论治，辨血为主，全面反映”[7]，完整地体现出中医学的特点，有良好的理论前景。王莒生等[8]通过文献研究总结出了北京地区中医名家银屑病辨证思路由简而繁，又由博返约的逐渐发展的3 个阶段：第一阶段为奠基阶段，分型简约；第二阶段为发展阶段，分型丰富；第三阶段为反思阶段。本文从银屑病的分型类数方面对部分医家的银屑病辨证分型做简要的阐述。

2.1 辨证分为两型岳吉平等[9]及任顺通[10]将银屑病分为两型：血热风燥型和血虚风燥型。皮肤起红斑、丘疹，且压之褪色，皮损基底鲜红或暗红，表面覆有鳞屑，自觉瘙痒，搔刮后点状出血现象明显；伴有咽痛、口渴、心烦、便干、尿黄、舌质红、苔薄黄、脉滑数辨证为血热风燥型。皮损已平，留有褐色暗斑；或皮损基底暗淡或暗紫，层层脱鳞屑，瘙痒明显，搔刮后点状出血不明显，大便正常或秘结，乏力无气，舌质暗淡、苔薄，脉细涩或细弦辨证为血虚风燥型。

2.2 辨证分为3 型张志礼、俞锡纯认为银屑病皮疹辨证主要分型为血热、血燥、血瘀。①银屑病皮疹以红斑、丘疹为主，发展迅速，新皮疹不断出现，基底色红，刮去鳞屑可见薄膜和点状出血现象，同形反应阳性，可有不同程度瘙痒，伴心烦口渴，溲赤便燥，手足心热，舌红苔薄黄，脉弦滑数等，可辨证为血热型；②皮疹以暗红色斑块为主，鳞屑紧固，皮损肥厚浸润，似皮革状或苔藓样变，病程较长，经久不退，若皮损皲裂，可伴有疼痛，舌质暗红或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩，可辨证为血瘀型；③皮疹以斑片状为主，颜色较淡，鳞屑较薄偏干，瘙痒，同时可伴有五心烦热、肢体倦怠、头晕少眠等症状，舌质淡红苔少，脉细数，可辨证为血燥型[11-12]。另有邱锋等[13]分为血热风燥型、血虚风燥型及血瘀风燥型，较以上医家有血燥和血虚的差别，其认为若皮损干燥，瘙痒剧烈，基地淡红，其上鳞屑较厚，伴有咽干唇燥、便秘、脉弦细、舌红苔薄白，可辨为血虚风燥型。而郑广志[14]分为风热血燥、瘀滞肌肤、湿热蕴阻3 型，又补充了湿热蕴阻的证型，临床表现为皮疹多发于腋窝、腹股沟等。见红斑、渗液或继发感染，奇痒；多在阴雨季节加重，伴体倦乏力，胸闷纳呆，尿黄，舌质红苔黄腻、脉濡滑。

2.3 辨证分为四型周宝宽[15]根据20 多年的临床实践将银屑病分为四型：①若皮疹不断增多，颜色红，露滴现象明显，鳞屑干燥而厚，瘙痒较甚，大便干燥，小便赤黄，舌质红苔黄，脉滑数可以辨证为血热型；②若病程日久，皮疹不再增多扩大，或仅少许新疹出现，疹色不鲜红，鳞屑干燥，口干咽燥，舌质淡红苔少，脉细或缓则可判定为血虚型；③若病程较长，反复发作，缠绵难愈，皮损肥厚，疹色紫暗，鳞屑较厚难以刮除，舌质黯红或青紫，或见瘀点、瘀斑、脉细涩则为血瘀型；④若皮疹多发于腋窝、腹股沟等，见红斑、渗液或继发感染，奇痒，多在阴雨季节加重，伴体倦乏力，胸闷纳呆，尿黄，舌质红苔黄腻，脉濡滑可以辨证为湿热型。瞿幸等[5]分为血热毒盛、血热湿热、血热血瘀、阴亏血燥，较梁尚财多出阴亏血燥的证型，表现为病程日久，皮损持续不退，为淡红色斑块，鳞屑细碎干燥，甚或皲裂出血，自觉干痒或干痛，伴口咽干燥，舌质淡红少津，苔薄白而干，脉弦细。而陶春光[16]虽然亦分为四型，但他增加了风湿型银屑病（关节病型银屑病）的表现，扩大了银屑病的辨证分型范围，他指出该型表现为皮损红斑不明显，鳞屑色白而厚，皮疹多散见于头皮或四肢，多伴有关节疼痛，大小关节均可累及，尤其两手指关节呈畸形弯曲，不能伸直，舌苔白腻，脉弦滑。毛进云等[17]分为血热风燥、血虚风燥、湿热蕴结、热毒炽盛4 型，又补充了热毒炽盛证型，相当于红皮病型银屑病：全身皮肤呈弥漫性潮红，肿胀浸润，大量脱屑，伴掌趾角化，指（趾）甲增厚，或伴高热寒战，关节肿痛，头痛，便结溲赤，舌质红绛，苔黄腻，脉洪滑数。

2.4 辨证分为5 型杨冰等[18]根据皮疹的表现将银屑病辨证为5 型：①若皮损不断增多，颜色红，筛状出血点明显，鳞屑增多，瘙痒显著，伴有怕热、大便干结、小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉滑数则为血热证；②若病情稳定，皮损不扩大，或有少数新发皮疹，皮肤干燥，小腿胫前部呈苔藓样变，或关节部伴有皲裂、疼痛，或皮损肥厚浸润，迟迟不退，可伴有头晕眼花，面色白，舌淡苔薄或舌有瘀斑、瘀点,脉细涩，可辨证为血虚风燥证；③若皮损多发于腋窝、腹股沟等屈侧部位，或掌跖脓疱型，皮损呈红斑糜烂，浸渍流滋，或掌、跖部有小脓疱，伴有胸闷、纳呆，神疲乏力，下肢困重，或带下增多，色黄，苔黄腻，脉濡数，则可以辨证为湿热蕴结证；④若具有典型皮损外，可伴有多处大小关节痛，病久可致关节畸形、活动受碍，兼见乏力、面色苍白、低热怕冷，舌质淡，苔薄，脉细，这就是寒湿阻络证；⑤若全身皮肤弥漫性潮红、肿胀浸润，大量脱屑，伴有掌跖角化，指（趾）甲增厚，或伴高热寒战，关节肿痛，头痛，大便干结，小便色黄，舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑数，这就是典型的热毒炽盛证。韩冰等[19]与杨冰等分型基本相同，只是少了寒湿阻络证，而增加了气滞血瘀证：皮疹不再增多，皮疹多呈斑块状，较为肥厚、干燥，鳞屑或多或少，颜色黯红，舌质紫黯有瘀点、瘀斑，舌苔白或黄，脉弦涩或细缓可以辨证为气血瘀滞型。周继福[20]分为血虚、湿热、血虚、气虚、气阴不足五型，着重在恢复期的虚证辨证，血虚伴舌质偏红，脉沉细，伴面色无华、体倦肢乏，气虚舌质淡红或淡胖，边有齿痕，脉沉细，伴倦怠懒言、面色白。气阴不足型多伴有夜间口干，手足心热，盗汗，皮损瘙痒，舌质红，脉沉细等。

2.5 辨证分为多型张怀亮[21]根据皮损和四诊的症状将银屑病分为6 型：血热型、血燥型、血瘀型、风寒湿痹型、湿毒蕴积型、毒热炽盛型。另有李燕燕等[22]辨银屑病为10 型：血热型、血瘀型、湿热型、火毒型、脓毒型、血虚型、肝肾阴虚型、冲任不调型、风热型、风寒型。最全面的分型当属徐宜厚等[23]将银屑病分为13 型：风热型、风寒型、湿热型、风湿痹阻型、血热型、血瘀型、血虚型、血燥型、冲任不调型、肝肾不足型、湿热蕴毒型、脾虚毒恋型、毒热伤营型。

从检索的文献可见目前银屑病的中医证型虽然有很多的共性，但还是很复杂的，并无统一的标准。众多而变化的症象难以比较和归纳，给传统中医的传播、研究和发展带来诸多不便，中医辨证分型的最终目的是为治疗服务，辨证分型的类数较多，固然包括疾病的范围比较全面比较细致，但较多、繁复的证型和辨证方式也同时使医者无从下手，给临床应用带来较大的难度。因此对银屑病的辨证分型进行统一规范势在必行。

3 皮疹辨证和中医四诊辨证结合的相关性研究

皮疹辨证和中医四诊辨证有机结合是我们诊断和治疗银屑病的关键。临床上对此的研究大多是研究在某一症型的前提下，皮疹和中医四诊各个症候的分布情况。

黄敏[24]通过病例调查表搜集了330 名银屑病患者的皮疹和四诊资料，并且根据朱仁康、赵炳南、金起凤3 位医家对于银屑病的证治分型标准将病人分型（分为血热证、血燥证、血瘀证），对完成的病例调查表采用盲法形式审查和数据库二次录入方法，输入数据库中。用SPSS 软件进行统计分析（卡方检验），得出结论：中医四诊咽喉、唇色、饮水、情志、大便、女性月经、舌质、舌苔、瘀斑、滑数细涩脉，及皮疹概况、形状、颜色、浸润程度、伴随症状等差异有统计学意义，其余无统计学意义，从而总结出各个证型的证候分布情况。血热证：全身症状可出现咽喉红肿或疼痛不适、唇色赤红、口渴而喜冷饮、心烦易怒、大便秘结、小便正常或表现为黄或短赤；女性患者经色量质可正常或表现为月经色深红量多，舌象可出现舌质红，舌苔薄黄或黄腻，脉象以数脉、滑脉为主，皮疹情况包括：近2 周有新出皮疹，且新出皮疹较多；同形反应阳性者较多，有点状出血；鳞屑多不能覆盖红斑；皮疹形状以点滴状皮疹为主（血热证患者全部有点滴状皮疹），且点滴状皮疹数目超过10 个的占绝大多数；皮疹颜色以鲜红或深红为主；皮疹浸润程度以无或轻度为主，皮疹瘙痒以轻、中度为主；较大部分患者出现皮疹灼热。血燥证：全身症状包括咽喉正常，也可出现红肿或疼痛不适，唇色淡、口干但不欲饮水、情志多正常、大或秘结、小便多正常；女性患者月经经量正常或表现为月经色淡量少；舌象可出现舌质淡红或红，舌苔薄白或少苔；脉象以细脉者居多，皮疹情况包括：近2 周有新出皮疹者较少，同形反应阴性者较多，无点状出血，鳞屑多不能覆盖红斑;皮疹形状以斑块为主（血燥证患者全部有斑块状皮疹）；皮疹颜色以无或淡红为主；皮疹浸润程度以无或轻度、中度为主；皮疹瘙痒以轻度为主；一般不伴有皮疹灼热。血瘀证：全身症状包括咽喉以正常为主，唇色暗、口干饮水、情志正常、大便多正常、小便正常；女性患者经色量质可正常或表现为月经色暗有血块，出现舌质紫暗，舌苔薄白或少苔，可有瘀斑；脉象以涩脉、细脉居多。皮疹情况包括2 周多无新出皮疹；同形反应多为阴性；多无点状出血，鳞屑多不能覆盖红斑，皮疹形状以斑块状和蜗壳状皮疹为主（血瘀者全部有斑块状皮疹），且蝠壳状皮疹所占比例较多；皮疹颜色为主，皮疹浸润以中度、重度或极重度为主；皮疹瘙痒以轻、中度为主；一般不伴有皮疹灼热。其用流行病和统计的方法归纳出各个证型的皮疹表现和四诊症状分布情况，从而总结出皮疹症状和四诊症状的联系，为银屑病辨证标准的建立和完善提供了依据。其缺点是样本量较小，中医辨证处于传统望、闻、问、切等方面，主观性很强，从而影响了结果的可推广性和客观性，应该增加样本量，引入客观化的可量化的中医诊断指标，扩大研究范围，应用多种医学统计学方法分析处理。

李桃花[25]运用临床流行病学——群体研究的方法，进行严格的研究设计，设计填写病例调查表，对205 例银屑病患者按照中医证候诊断标准进行统一证候判断（分型分为血热证、血瘀证、血燥证、血热血瘀证、血热血燥证、血瘀血燥证），研究症候分布状况及联系。用SPSS 软件进行统计分析（Fisher确切概率法），得出结论：近两周新出皮疹状况、皮疹形态、颜色、浸润肥厚程度、皮损灼热及舌质、舌苔、舌质瘀斑、舌下络脉情况差异有统计学意义。可以归纳出同一证型下，皮疹情况与中医舌诊之间的联系。

谢一民[26]亦是在群体调查的基础上进行严格的数理统计推断。用聚类分析的方法对四个证型（血瘀证兼夹阳虚证与湿阻气滞证、阳虚证兼夹湿阻气滞证、血虚证兼夹湿阻气滞证与阳虚证、阴虚证兼夹湿阻气滞证）的129 个皮疹及四诊症状（指标）进行分析，得出银屑病症状、体征的关系和组合规律，了解银屑病的中医证候特征，对建立和完善银屑病的辨证标准有积极的意义，从而为银屑病中医药治疗和研究提供科学依据。但本调查存在症候要素的遗漏及样本数量及质量的局限，对统计的可信性存在偏差。

蒋晓蕾[27]出于使病历的提取要素统一的目的，以银屑病的诊断标准和PASI 评分表为基础，做出了银屑病的电子病历模板，将原始病历人工录入，最后经过核对和质量控制后，导入数据仓库，进行统计分析，得出初步结果。她的研究将皮损情况量化处理（PASI 评价表），这是以后研究可以借鉴的一点。

何伟[28]主要对处于稳定期且以血辨证的寻常性银屑病949 例患者在中医望诊、闻诊、问诊、舌象、脉象信息及皮疹情况进行分析，采用多元Logistic回归分析方法得出白疕血燥证的中医证候特征总结出血燥证皮疹表现和四诊证候的联系。

4 结论与展望

综上所述，中医辨证规范化和标准化研究与建立是一个巨大的系统工程，需要学术界共同协调努力，需投入大量的人力与物力。随着研究的深入，中医辨证标准的基础会形成全面展开态势，其体系会逐渐客观、科学、完整、实用。同时，通过证候规范化研究可以推动和促进中医基础理论与中医临床学科的发展。但到目前为止，关于皮疹辨证和中医四诊辨证临床研究的文献并不多，且大多数为经验医学，一些中医学的诊断资料有相当一部分是比较模糊的信息，缺少符合性的客观证据和定量指标，因而不利于症候的精确诊断[29]。另外，鉴于中医经验医学的传统特点，本文未从循证医学角度分析参考文献的循证医学等级，这受限于原始文献的主观性。

我们可以通过证候要素的提取，将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素；然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式，使辨证方法体系不再是一种由各种具体证候单纯的线性联系组合的平面，而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征，但是通过清晰的证候要素表达与应证组合规律的寻找，这一复杂的辨证方法体系具有可控性[30]。同时这些证候要素的确定也需要规范化，这就需要结合客观化的中医四诊仪，使证候标准化。

具体来讲就是，一方面我们将皮疹的状况用银屑病PASI 评分表得出皮疹状况评分。另一方面我们通过科学严谨的实验设计，设计出中医四诊的评分表，然后将四诊的各个证候要素，用中医四诊仪确定下来，得出中医四诊仪的各个证候要素的评分，然后用统计的方法（如卡方检验或Logistic 回归分析等）将两者的评分进行分析，得出皮疹和四诊的相关性。

总之，我们应该在疾病皮疹表现、症状评分、动态观察的基础上，配合客观化的中医四诊仪，可以使疾病中医辨证分型诊断更加确切，有利于临床科学地辨证施治。这也是未来中医临床研究的一种趋势。

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