中药联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌有效率Meta分析

李禹廷，刘 杨，高文艳，林一帆

沈阳军区总医院中医科，辽宁沈阳 110016

原发性肝癌在我国是常见的恶性肿瘤之一，病死率居第3位，每年新发病例约11.02万，病死率高达20/10万～37/10万，其发病隐匿，确诊时80%属中晚期［1］，失去了手术治疗的机会，所以对于无法手术治疗的患者目前较提倡以综合治疗为主，从而达到最佳治疗效果。肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是原发性肝癌的非手术治疗方法之一，疗效确切，而中医中药治疗能减轻放化疗的毒副反应，但部分文献认为中西医结合治疗较单纯西医治疗并无优势［2］。虽然中药联合TACE治疗已较多应用于临床，但缺乏相应的循证医学依据。为进一步客观评价其有效性和安全性，本研究对2002年3月以来已完成和发表的中药联合TACE治疗原发性肝癌的随机对照试验进行了Meta分析，希望为临床合理应用该模式提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)2002年3月—2013年2月发表的符合入选标准的国内中药联合TACE治疗原发性肝癌的临床对照试验;(2)干预措施:中药联合TACE与单纯TACE比较;(3)以WHO标准评价近期疗效［3］。

1.2 排除标准 (1)未设随机对照;(2)随机方法不正确;(3)疗效判定指标不明确;(4)综述、个案报道或重复发表的文献。

1.3 文献检索 (1)数据库:Pubmed、EMbase、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库、维普中文期刊数据库、万方学术期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、中国生物医学期刊等数据库。(2)检索词:英文检索词:integrative medicine，liver cancer，transcatheter arterial chemoembolization(TACE);中文检索词:原发性肝癌，中西医结合。

1.4 文献质量评价 两名评价者分别对文献进行检索、筛选，意见分歧时经讨论解决，并按照 Cochrane系统评价手册应用修改后的Jadad量表［4］进行评分，包括随机分配的方法、随机方案的隐藏、盲法以及报告退出病例。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.1软件进行统计分析，计数资料应用OR及其95%CI为其统计效应量，χ2检验用于评价各研究间的异质性。P＞0.05以及I2＜50%时认为异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析;P＜0.05或I2＞50%时认为异质性明显，需分析异质性来源，如异质性仍存在，采用随机效应模型进行Meta分析。采用漏斗图及敏感性分析对所纳入文献潜在偏倚及稳健性进行评价。

2 结果

2.1 文献检索结果 最初筛选RCT文献89篇，排除检索重复以及研究目的不同的文献23篇，排除不符合纳入标准的43篇，排除随机方法不正确、干预措施实施未描述清楚、疗效评定不符合标准的RCT 13篇，最终共纳入10篇文献。全部为中文文献，包含病例总数523例，应用TACE+化疗药+中药和TACE+化疗药治疗的患者分别为284例和239例。文献发表时间为2002－2013年，研究所在地区均为中国。纳入文献的基本情况见表1。

2.2 Meta分析结果 10项研究的个体OR=0.76～7.0，总体合并OR 为2.06(95%CI 1.35～3.12，P＜0.05)，两组差异有统计学意义。森林图见图1。根据文献异质性检验结果:I2=0%、χ2=7.77、P=0.56，文献之间无明显异质性，应用固定效应模型对数据进行处理。倒漏斗图提示存在文献发表偏倚。漏斗图见图2。

表1 纳入文献的基本情况

图1 中药联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌有效率Meta分析森林图

图2 中药联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌有效率的Meta分析漏斗图

3 讨论

我国为原发性肝癌高发地区之一，80%以上肝癌患者就诊时已属中晚期［1］，失去了手术的最佳时机。TACE已成为非手术治疗原发性肝癌的首选方法。其通过直接向肿瘤组织内注射抗肿瘤药物，药物浓度比静脉给药和口服给药高10～30倍［14］，在高效抗肿瘤的同时最大限度地减少副反应。但大多数患者对介入治疗所引起的免疫功能下降、骨髓抑制、肝肾功能损伤等耐受性较差，所以采用中医辨证配合综合治疗，对提高肝癌的总体疗效是不可缺少的。

肝癌大致属于中医肝积、肝壅、积聚、胁痛、黄疸等范畴。其病理机制在于六淫邪毒入侵、邪凝毒结、日久成积。以及正气不足、脾虚湿困、气滞血瘀，而以正气虚弱为主［10］。由此可见，扶正祛邪、疏肝健脾、活血化瘀为治疗的主要侧重点［2，5，8，13］。而中药抗肿瘤的作用机制尚不十分明确，其可能的机制包括:(1)促进机体的免疫调节，对抗体的生成、细胞因子的产生和免疫效应的活性有一定的修复和调整作用;(2)肿瘤区周围可出现纤维蛋白沉淀，而活血化瘀药可阻止纤维蛋白的沉淀对肿瘤的包裹，从而使化疗药物和免疫活性物质易更有效地作用于瘤体内部，有效地提高治疗效果;(3)中药可直接作用于肿瘤细胞，诱导肿瘤细胞快速凋亡［15］。肿瘤患者在病情发展过程及治疗过程中其症候不断变化，因此，治疗过程中根据患者实时病情特点及临床症状给予相应的辨证论治［6，7，9，12，14］，能够最大化地发挥中药的作用。此外，中药治疗肿瘤具有毒副作用小，与化疗等其他治疗手段有协同作用等优点［16］。同时对化疗药物产生的免疫功能抑制、肝功能损害等一系列不良反应有明显的减轻和改善作用［17］。

本次研究所纳入的10项研究存在发表偏移，原因是杨会张［9］和冯坚［6］进行的这两项研究的结果与其他研究结果差异太大，导致倒漏斗图中这两项研究所代表的两个点位置异常，将来进一步纳入新发表的文献，扩充样本量后可以降低发表偏移。理论上比较两种治疗方法的最佳指标是生存期。目前本研究仅以有效率进行对比，下一步研究观察生存期，将对临床治疗有更大的指导作用。

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