多重耐药菌株种类和危险因素相关性研究

吴卓霖，齐相芬，薛文成，任 薇，林一帆，高文艳，侯冠昕，付曼曼

1.沈阳军区总医院中医科，辽宁沈阳 110016;2.沈阳军区总医院检验科，辽宁沈阳 110016;3.沈阳军区总医院药剂科，辽宁沈阳 110016

多重耐药菌(Multi drug resistant organisms，MDRO)指一种细菌对三类或三类以上(每类中的一种或一种以上)抗菌药物同时耐药，目前MDRO感染已成为临床工作面临的重要难题。特别是在病情严重的患者中，大量广谱抗生素的应用，机体抵抗能力的减弱，多种有创操作的实施，增加了MDRO感染的发生率和危重患者的病死率。本文就沈阳军区总医院2012年10月1日—2013年6月30日细菌培养提示MDRO感染的住院患者的临床资料进行回顾性分析，研究MDRO感染与危险因素的相关性，为MDRO感染的预防和经验性治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年10月1日—2013年6月30日我院MDRO感染的159例住院患者，其中男117例，女42例，平均年龄63.86岁。疾病种类主要包括中枢神经系统疾病94例，合并糖尿病31例、慢性呼吸系统疾病29例、恶性肿瘤15例，其中有的同时合并两项或三项。159例住院患者送检标本共分离出MDRO 359株，同一患者相同标本不同时间培养出的同种菌株只计为1株。

1.2 试剂与仪器 测试的抗菌药物购自英国OXOID公司。生化鉴定管购自杭州天和微生物试剂有限公司和法国梅里埃API鉴定系统。其他培养基均购自英国OXOID公司。

1.3 细菌培养、鉴定及药敏试验 细菌分离鉴定方案按《全国临床检验操作规程》第3版进行。抗菌药物敏感性试验采用纸片扩散法。判读标准按照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2012 年版。

1.4 统计学分析 采用WHONET 5.6软件和SPSS 17.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 MDRO的分布情况 共计359株，革兰阳性球菌65株(18.1%)，革兰阴性杆菌294株(81.9%);其中前五位的细菌有鲍曼不动杆菌117株(32.6%)，肺炎克雷伯菌81株(22.6%)，大肠埃希菌44株(12.3%)，金黄色葡萄球菌36株(10.0%)(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌29株)，铜绿假单胞菌31株(8.6%)。MDRO的检出主要在下呼吸道255株(71.0%);其次在尿道47株(13.1%)，尿培养出的菌株依次为大肠埃希菌株、鲍曼不动杆菌8株、肺炎克雷伯菌8株、屎肠球菌7株。

2.2 MDRO对各种抗菌药物的敏感性 117株鲍曼不动杆菌对多粘菌素B最敏感，敏感率99.1%;其次是米诺环素，敏感率73.5%;对头孢哌酮舒巴坦、复方新诺明、阿米卡星的敏感率分别为12%、13.7%、13.7%;出现对测试的抗菌药物(除多粘菌素B外)均不敏感的菌株14株，对测试的全部抗菌药物均不敏感的菌株1株。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌同属于肠杆菌科，对81株肺炎克雷伯菌和44株大肠埃希菌敏感的抗生素依次为美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星;对美罗培南敏感率均为100%，出现对亚胺培南不敏感的细菌各有1株;大肠埃希菌对头孢西丁和头孢哌酮/舒巴坦也有较高的敏感率，分别为84.1%和79.5%，肺炎克雷伯菌对上述两种药物的敏感率在测试的抗菌药物中也相对较高，但仅为54.3%和64.2%。大肠埃希菌对呋喃妥因的敏感率为65.9%。金黄色葡萄球菌检出36株(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌29株)，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的敏感率均为100%;其次是利福平，敏感率91.7%;米诺环素的敏感率仅为38.9%;而对青霉素、红霉素、阿奇霉素、克林霉素的敏感率均为0%。铜绿假单胞菌检出31株，对多黏菌素B、黏菌素、阿米卡星最为敏感，敏感率分别为87.1%、83.9%、77.4%;对哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星敏感率为61.3%～67.7%;对头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星敏感率为54.8% ～58.1%;对其他测试的抗菌药物敏感率低于50%，其中对美罗培南和亚胺培南敏感率仅为35.5%和25.8%。

2.3 主要MDRO检出前抗生素的应用情况 统计主要细菌检出前三或四代头孢菌素和碳氢霉烯类抗生素的应用情况。在MDRO检出前大多应用过三或四代头孢菌素，χ2检验表明，鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌在检出前三或四代头孢菌素的应用差异有统计学意义(P=0.028)，其他组间比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。在检出前应用碳氢霉烯类抗生素的MDRO依次为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，χ2检验表明，鲍曼不动杆菌与肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌与肺炎克雷伯菌在检出前碳氢霉烯类抗生素的应用差异有统计学意义(P依次为0.000、0.008、0.022)，其他组间比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。

表1 主要MDRO检出前抗生素的应用情况

2.4 多种MDRO感染的相关因素分析 对以下24个可能的危险因素进行χ2检验:性别、年龄、重症病房、意识不清、糖尿病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、心功能不全、恶性肿瘤、低蛋白血症、中重度贫血、尿管、胃管、深静脉置管、气管插管、机械辅助通气、气管切开、腰椎穿刺、外科手术，应用糖皮质激素、质子泵抑制剂、三或四代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素、三或四代头孢联合碳氢霉烯。结果显示:意识不清、中枢神经系统疾病、尿管、胃管、气管插管、气管切开、三或四代头孢菌素、碳氢霉烯类抗生素、三或四代头孢菌素联合碳氢霉烯类抗生素9种因素差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.5 多种MDRO感染的多因素Logistic回归分析将经χ2检验后差异有统计学意义的因素进一步行多因素Logistic回归分析。结果提示，气管插管和气管切开差异有统计学意义(P﹤0.05)，实施气管插管(OR=2.235)和气管切开(OR=2.943)分别使患者发生多种MDRO感染的风险增加2.235倍和2.943倍。见表3。

3 讨论

MDRO主要在痰标本中被检出，这可能与临床的标本送检习惯有关，同时也因为中枢神经系统疾病和/或意识不清的患者在样本中占了较大的比例有关，这类患者更多地接受了气管插管、机械辅助通气、气管切开等有创操作，气道的防御屏障被破坏［2］，并提供了细菌在下呼吸道定植的条件［3］。本次调查中有85例患者接受了气管插管、机械辅助通气、气管切开中的一项或多项操作，而接受这类操作的患者中，痰标本未检出MDRO的仅有3例。

表2 多种MDRO感染的相关因素分析

表3 多种MDRO感染的多因素Logistic回归分析

目前已有多篇文献报道抗菌药物暴露史与细 菌耐药的相关性，如Cohen等［4］认为，厄他培南暴露史可能引起PA耐药，苏金石等［5］认为细菌耐药与抗生素的用量成正相关。本次调查的主要MDRO在检出前均大量应用过三或四代头孢菌素，而多重耐药的鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌在检出前更多的应用了碳氢霉烯类抗生素，因此，本研究认为大量应用碳氢霉烯类抗生素容易引起多重耐药的鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌感染。

统计分析显示，这些MDRO在检出前三或四代头孢菌素的暴露史差异无统计学意义，因此，本研究认为大量应用三或四代头孢菌素可能与MDRO感染有关;同时，碳氢霉烯类抗生素的大量应用增加了MDRO，特别是MDRAb的感染风险。本文的分布特点和药敏结果提示，Ab是MRDO的第一位病原菌，并且对绝大多数抗菌药物呈现非常高的耐药性，这与陈宏斌［6］等在我国华北、华中、华东、华南和东北地区的调查结果相符。MDRAb对多粘菌素B最为敏感，但由于多粘菌素的肾毒性和神经系统毒性，并未在临床上应用;米诺环素对MDRAb也有较好的抗菌作用，替加环素含有一个甘氨酰氨基，取代于米诺环素的9位，从而具有独特的微生物学特性，抗菌作用可能稍强于米诺环素，但梁慧等［7］认为替加环素对米诺环素耐药的鲍曼不动杆菌抗菌活性也不理想。一些研究认为替加环素这一类药物不能单独用于治疗MDRAb引起的严重感染［8－9］。有研究证明，甲磺酸多粘菌素的吸入治疗对呼吸道MDRAb的根除有良好的效果，并且没有明显的不良反应［10］，这种方法也许是以后清除下呼吸道MDRAb的重要方法，但目前并没有在临床上应用。因此，MDRAb的耐药性和难治性是MDRO感染的重要问题，合理应用碳氢霉烯类抗生素是预防MDRAb重要方式。

如前文所述，气管插管和气管切开直接破坏了气道的防御屏障［2］，提供了细菌在下呼吸道定植的条件［3］。本次研究结果显示，气管插管和气管切开是多种MDRO感染的危险因素，因此，合理应用上述有创操作，是预防多种MDRO感染的重要途径，而对于已实施气管插管和气管切开的患者在经验性抗菌治疗时更需要注意选择广谱抗菌药物。

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