短暂性脑缺血发作为首发症状主动脉夹层1例报告

冯树行，吕云峰，王 静，蔡胜男，曲 方

1.解放军第463医院神经内科，辽宁 沈阳 110042； 2.沈阳军区总医院神经内科，辽宁 沈阳 110016

随着神经血管影像技术的进步，以往认为很少发生的夹层动脉瘤已成为青年卒中仅次于动脉粥样硬化的第2位病因，占青年缺血性卒中的10%～25%[1]。本例患者巨大主动脉夹层影响到右侧头臂干和左侧颈总动脉起始端，没有胸痛、胸闷的典型表现，以短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)为首发症状，临床少见，对于临床诊断及处置有重要指导意义。

1 病例报告

1.1 临床资料 患者，女，36岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐3 d，伴一过性左侧肢体活动不灵1 h，于2013年7月9日入院。患者入院前3 d无明显诱因出现头痛、头晕等临床表现，无视物旋转及耳鸣，头痛为隐痛，部位不固定，同时伴有恶心、呕吐数次，呕吐为非喷射性，呕吐物为少量胃内容物。入院当天，头晕加重，伴胸闷，因肢体无力摔倒于家中，无意识障碍和抽搐。送至本院急诊室时，患者左侧肢体活动无力，不能抬起，约0.5 h后基本恢复。入科当晚20:00及23:00分别出现左侧肢体活动无力2次，无意识障碍，无言语不清，每次持续时间约3～5 min后自行缓解。既往有高血压、糖尿病史。入院时查体：体温37.2℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压180/80 mmHg。意识清，言语正常，额纹对称，双眼睑闭合有力，双眼视物清，视野无缺损，眼震(-)，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，面部感觉正常，角膜反射灵敏，鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，示齿口角不歪，悬雍垂居中，软腭运动正常，咽反射灵敏，转头自如，伸舌居中。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。指鼻试验、轮替动作及跟膝胫试验左侧笨拙，感觉正常。四肢腱反射正常，踝阵挛无，双侧巴宾斯基反射阴性。

1.2 实验室检查 空腹血糖12.1 mmol/L，甘油三酯2.66 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.11 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.85 mmol/L，血沉14 mm/h，抗链球菌溶菌素O测定207，超敏反应蛋白82.08 mg/L，类风湿因子16，抗环瓜氨酸抗体71 kU/L。血液分析、肝功能、肾功能、离子、心肌酶谱正常。心电图正常。

1.3 神经影像学 头颅CT：左侧基底节区及右侧放射冠见小片低密度灶(图1)。头颈部CT血管成像(CTA)：右侧头臂干及左侧颈总动脉起始部、主动脉弓内见不规则线状低密度影将主动脉、右侧头臂干及左侧颈总动脉起始部分开(图2)，考虑主动脉夹层。

注：左侧基底节、右侧放射冠见小片低密度灶影，提示脑梗死灶。图1 头颅CT

1.4 治疗及转归 入院诊断：脑梗塞，主动脉夹层，高血压3级，糖尿病2型。2 d后，转至上级医院，考虑夹层动脉瘤巨大、手术风险高和费用高，患者选择保守治疗，次日自行出院。电话随访得知回家3 d后，患者因主动脉夹层破裂死于家中。

图2 头颈部CTA

注：头臂干、左侧颈总动脉起始部及主动脉弓内见不规则线状低密度影，将主动脉、右侧头臂干及左侧颈总动脉起始部分开，提示主动脉夹层。

2 讨 论

主动脉夹层是一种起病急、进展快、预后严重的心血管疾病，如得不到及时诊断和治疗,在发病最初24～48 h,每小时病死率达1%～2%，48 h内病死率达50%，2周病死率达75%。高血压、动脉粥样硬化、炎症、医源性损伤等是发病的原因,其中以高血压、动脉粥样硬化最常见。由于主动脉内膜撕裂，血液进入动脉壁内，造成内膜与中膜分离，并沿着动脉长轴方向扩展形成真假两个通道。据夹层起源和受累部位，DeBakey分类法将主动脉夹层分为3型：Ⅰ型：夹层累及升主动脉、主动脉弓以及降主动脉；Ⅱ型：夹层局限在升主动脉；Ⅲ型：夹层局限在左锁骨下动脉开口远端的降主动脉；Ⅲa型：指夹层起源于左锁骨下动脉开口远端，向近端和远端扩展，通常在膈肌以上；Ⅲb型：指夹层起源于左锁骨下动脉开口远端，仅向远端扩展，可以扩展至膈肌以下[2]。夹层部位的差异造成主动脉不同分支开口受累，产生相应脏器的缺血症状。如在升主动脉部位,可使冠状动脉受累而出现心绞痛、心肌梗死；如在主动脉弓,头臂干、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉开口受累，引起脑供血障碍； 如在胸腹主动脉，可引起脊髓缺血；腹腔脏器供血动脉受累可出现腹痛、肠坏死、急性肾功能不全；髂总动脉受累则出现肢体无脉、缺血、坏疽等。临床表现复杂是容易误诊的原因[3]。胸、腹、腰背疼痛是主动脉夹层最显著的特征之一,呈刀割样或撕裂样,疼痛部位沿血管内膜撕裂方向转移,持续时间长。患者通常血压增高，双侧的血压、脉搏不一致，在主动脉夹层部位还可听到血管杂音。

典型的颈内动脉夹层分离(internal carotid artery dissection，ICAD)三联征是患侧头痛、面或颈痛和Horner综合征及数小时或数天出现脑或视网膜缺血症状。但不足1/3的患者有“三联征”，若“三联征”中有2个症状存在，则强烈支持ICAD诊断[4]。据Donas等[5]报道，颈动脉夹层分离(carotid artery dissection，CAD)常见的临床症状中头颈痛占80%，霍纳氏综合征占25%，TIA和脑梗死占56%。

本例患者36岁，既往有高血压、糖尿病病史，以头痛、头晕、呕吐、一过性左侧肢体活动不灵等脑缺血症状为主要表现，临床考虑为急性缺血性脑血管病。CTA检查发现主动脉夹层，属DeBakeyⅠ型。然而该患者并无主动脉夹层的常见症状或典型表现，仅有的症状是胸闷，随后脑循环缺血，患者表现头晕，胸闷，恶心、呕吐，不可能直接联系到主动脉夹层。入院前于家中摔倒可能是主动脉夹层发生的诱因或夹层形成导致脑缺血摔倒，主动脉夹层突然撕裂到右侧头臂干，造成右侧颈内动脉低灌注，反复出现TIA，远端动脉分支缺血，造成小分支梗死。

本例明确诊断的经验是：(1)对于青年卒中患者，在分析发病原因时除考虑脑血管病常见危险因素如高血压、糖尿病外，也要想到少见的病因，如本例主动脉夹层。(2)血管方面的检查不要局限于颅内动脉，也要兼顾颈动脉和主动脉，而此时选择CT血管成像(CTA)要优于磁共振血管成像(MRA)。如反复TIA发作临床有时会考虑溶栓治疗，但对于主动脉夹层患者溶栓可能使病情加重，甚至导致死亡。

[1] Leys D,Bandu L,Henon H,et al.Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45years) with ischemic stroke [J].Neurology,2002,59:26-33.

[2] 赵世峰,沈洪,张高魁.急性主动脉夹层动脉瘤早期诊断的研究[J].中国全科医学,2005,8(11):888.

[3] 倪林.主动脉夹层4例报告[J].实用全科医学,2006,4(1):65.

[4] Flis CM，Jtiger HR，Sidhu PS.Carotid and vertebral artery dissection:clinical aspects，imaging features and endovascular treatment[J].EurRadiol，2007，17(3):820-834.

[5] Donas KP，Mayer D，Guber I，et al.Endovascular repair of extracranialcarotid artery dissection:current status and level of evidence[J].Vasc Interv Radiol，2008，19(12):1693-1698.