瓦斯爆炸烧伤患者救治

王 杨，王锦文，关大庆，贾本川，孙海峰

解放军第202医院烧伤整形科，辽宁 沈阳 110003

瓦斯爆炸多发生在密闭空间内，常为甲烷等可燃性气体及煤尘燃烧造成的瞬间爆炸，往往导致大批烧伤病员的产生。由于爆炸过程中会产生冲击波及烟雾颗粒，使病情较为复杂。患者除烧伤损伤外，常合并有吸入性损伤及烧冲复合伤等。此外，大批伤病员涌入医院，各类患者伤情不一，因此，要求医疗工作者在救治过程中充分了解现场情况，准确判断伤情，做好轻重缓急分类，避免延误病情，提高救治率。为进一步提高瓦斯爆炸烧伤救治水平，笔者对既往发生的两批瓦斯爆炸成批烧伤患者的救治情况进行回顾性分析。报告如下。

1 临床资料

1.1 第一批患者临床资料 2013年1月27日，辽中县某娱乐场所因瓦斯管道泄漏引起爆炸致4人受伤，伤后2 h送至解放军第202医院救治。4例均为女性，1例42岁，3例44岁。烧伤总面积分别为：33%总体表面积(total body surface area,TBSA) 1例；18% TBSA 2例； 10% TBSA 1例；深度为深Ⅱ～Ⅲ度；烧伤部位以头面颈、双手、双前臂等暴露部位为主。

1.2 第二批患者临床资料 2013年3月4日，沈阳某商场维修时瓦斯管道泄漏引起爆炸致25人受伤，伤后30 min送至解放军第202医院急诊科，其中9人经检查确定损伤轻微无危险后离院，5人伤情较轻经简单处理后转至其他医院，11人在我院急诊科建立静脉通道后收入烧伤病房。11例患者均为男性，年龄17～59岁，烧伤总面积为3%～25% TBSA， 深度为Ⅱ～Ⅲ度，损伤部位为头、面、颈、双上肢及躯干等部位，其中2例8% TBSA患者分别有头皮挫裂伤及上唇皮肤撕裂伤。

2 治疗方法及结果

2.1 第一批患者治疗情况 第一批4例患者入病房后，首先建立静脉通道进行抗休克治疗，同时对创面给予清创，头面颈部创面给予暴露治疗，双手、双前臂及躯干部给予碘伏纱布覆盖，无菌厚敷料包扎。患者入科后均行抗炎补液、鼻导管吸氧及气道雾化等常规治疗，由于4例患者头面部损伤较重，故予静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg,1次/d ，盐酸氨溴索30 mg,2～4次/d，血必净50 mL,2次/d，泮多拉唑钠80 mg， 1次/d等治疗。伤后患者偶有体位性呼吸困难，考虑爆炸可能引起气道及肺部损伤，故4例均行床头胸片检查，并请耳鼻喉科协助行气管纤支镜检查。胸部X线片检查均未见异常，其中1例18% TBSA的烧伤患者，纤支镜检显示咽喉部红肿明显，诊断为中度吸入性损伤，即向患者告知并建议行气管切开，但患者及家属不同意，故未予实施。遂对患者进行严密观察，并备气管切开包于床头。伤后36 h，患者出现体位性呼吸困难加重，呼吸频率增快，脉搏血氧饱和度(SpO2)不稳定，再次建议患者行气管切开治疗，家属仍不同意，仍要求保守治疗，故临床医嘱予地塞米松10 mg静滴，症状有所缓解。伤后43 h患者在坐位排尿时，突然发生窒息样呼吸困难，立即行气管切开治疗。但因患者肥胖及烧伤早期颈部肿胀严重，导致气管切开难度增加，手术约进行20 min左右，在此期间患者心跳呼吸停止，给予胸外心脏按压，重新建立气道后，立即给予机械通气等综合抢救复苏治疗，约30 min后患者心跳恢复，转入ICU 病房，1周后患者经抢救治疗无效死亡。其余3例均无明显的呼吸道症状和体征，进入常规的创面修复治疗。患者双手、双前臂等部位分别给予早期磨削痂自体皮移植术或磨削痂生物敷料覆盖术。1个月左右，患者创面先后痊愈出院。

2.2 第二批患者治疗情况 第二批11例患者入烧伤科后，建立静脉通道行补液治疗，创面给予简单清创包扎，面颈部创面暴露治疗，头皮及上唇皮肤裂伤患者给予清创缝合，伤后均行气管纤支镜检查气道损伤情况及CT检查，观察肺部等脏器损伤程度。经检查，有1例3%双手TBSA烧伤患者咽喉部轻度红肿，即刻给予I级护理，严密观察呼吸情况，同时行吸氧、气道雾化，保持呼吸道通畅，静脉补液，静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg,1次/d，盐酸氨溴索30 mg,2～4次/d，血必净50 mL,2次/d，泮多拉唑钠80 mg,1次/d，二代头孢抗生素预防感染等治疗；另有1例患者双手散在几处点片状创面，总面积不足1%，伤后3 h出现呼吸困难且逐渐加重，于伤后6 h行纤支镜检查发现双侧气道及主气管广泛烧伤并狭窄，黏膜充血水肿并散在糜烂及浅溃疡，表面覆盖大量坏死白苔(图1a)，诊断为重度吸入性损伤，即刻给予气管切开，并同时应用上述药物治疗，经治疗后患者呼吸症状明显改善。伤后2周复查，气管纤支镜示气道内少许粘稠分泌物，主气管至隆突部位黏膜充血发红，黏膜散在糜烂并覆盖少许白苔，未见溃疡，右侧段以上支气管黏膜表现明显，左侧较轻，与前次镜下所见比较均明显好转(图1b)。伤后4周复查，气管纤支镜示主气管及双侧支气管黏膜仅散在充血及小片状糜烂，气道内少许白色粘稠分泌物，未见明显狭窄及新生物，较前明显改善(图1c)。 所有患者伤后4周根据伤情及创面深度按时进行修复，深Ⅱ度创面给予磨痂、创面封闭负压治疗，Ⅲ度创面给予切削痂自体皮移植术。经上述治疗，11例患者分别在2～4周创面愈合，进入康复治疗。

a.伤后6 h b.伤后2周 c.烧伤4周图1 气管纤支镜检查气道烧伤状况

3 讨 论

爆炸瞬间会释放巨大能量，引起气体、液体及固体物质发生动力学变化，其产生的冲击波和高温会造成现场人员的烧伤及冲击波损伤，即烧冲复合伤[1]。空气被压缩后所产生的高于大气压的超压，易伤及听器及内脏器官，尤其是肺脏和听器是最易发生损伤的器官，其次是心脏、胃肠道及膀胱[2]。因爆炸所致的烧冲复合伤往往病情复杂，伤亡率高。此外,由于烟雾颗粒等造成的气道损伤更加重了病情。有报道106例瓦斯爆炸患者，伴复合伤比例高达92%、伴呼吸功能不全比例占81%[3]。烧冲伤患者因体表烧伤首先受到关注，而往往掩盖了体内冲击伤及应激反应，从而延误或丧失了救治机会。因此，及时的诊断对治疗及预后都有至关重要的影响[4-6]。CT及气管纤支镜检查，可早期发现气道及各脏器的损伤情况，然而由于CT检查需要搬动患者，可能引发意外，故多采用床旁胸部X线片及腹部超声检查来替代。胸部X线片因受体位限制无法观察肺部损伤引起的气胸，超声检查显示的腹腔积液难以鉴别是出血还是渗液，两种检查都有一定的局限性。因此，对于重症患者如病情相对平稳，还是需要进行CT扫描，以了解全身的损伤情况，为早期诊断和治疗提供依据。此外，对烧冲复合伤患者，首先应借助气管纤支镜检查，第一时间明确呼吸道损伤情况并给予相应处置，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎作用强，水钠潴留作用小，并可降低血清及肺泡灌洗液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平和改善肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)系统的损伤[7]；血必净具有清除炎症介质及毒素的作用，对脏器具有保护作用，二者联合使用可减轻肺充血、水肿和渗出，提高肺顺应性。

本文两组病例的特点为：(1)均为密闭空间发生的爆炸伤；(2)烧伤总面积不大；(3)部分患者头面颈部烧伤比较严重，有不同程度的吸入性损伤；(4)个别患者虽没有面颈部损伤，但气道损伤严重。第一批中，18% TBSA的女性死亡病例，44岁，体胖颈短，治疗中虽然纤支镜检已发现有中度吸入性损伤，医生建议早期行气管切开，但患者及家属坚决拒绝，给予对症治疗后，患者一度好转，但突然出现气道梗阻窒息，再行气管切开，为时已晚，教训深刻。第二批11例患者，在病情平稳时，及时行纤支镜及CT检查，及时发现2例有气道损伤，即刻给予烧伤常规治疗及气道维护治疗，定期观察气道恢复情况，结果患者均顺利治愈。上述两组病例救治结果提示，对烧冲复合伤患者需重新制定、规范、细化治疗方案，对早期无明显症状和体征的患者也强调进行全身CT 和气管纤支镜检查，以排除气道及全身各脏器损伤，同时在救治中还要尽可能准确判断伤情，做好轻重缓急分类，提高救治水平。

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