体外膜肺氧合治疗重度急性呼吸窘迫综合征1例报告

贾 佳，李国福，吉凯强，吴兴茂，王 睿，张成普，臧 彬

中国医科大学附属盛京医院重症医学科， 辽宁 沈阳 110004

重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发病凶险，传统的治疗方法主要以呼吸支持为主，但随着呼吸机支持条件的增加，呼吸机相关性肺损伤(VILI)的发生率也显著增高，当气道平台压超过30 cmH2O，吸入氧浓度达100%后，如果血氧饱和度仍不能超过90%，进一步增加呼吸机峰压及基线压往往并不能改善预后。体外膜肺氧合(ECMO)可以将低氧的静脉血氧合成为富氧的血液，并具有强大的排除二氧化碳的能力，不仅可有效地改善氧合，还可以让肺脏充分休息，减轻呼吸机相关性肺损伤，是治疗ARDS的一种有效手段。近期，中国医科大学附属盛京医院应用ECMO成功救治1例围产期重症肺炎合并ARDS的产妇。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 女，年龄26岁，体重55 kg，妊娠31周。既往身体健康，未定期产检，因发现血压增高合并头晕、水肿入院，诊断为妊娠期高血压疾病、子痫前期重度。于联合阻滞麻醉(CSEA)下经剖宫产娩出健康男婴。产后3 d突发高热合并寒战，体温最高值39.2 ℃，咳嗽、咳白痰，并出现进行性呼吸困难。肺CT检查示双肺多叶、段渗出、磨玻璃样改变，诊断为重症肺炎、ARDS。病情进展迅速，2 d后经面罩高流量吸氧、无创呼吸机辅助通气等治疗手段均不能改善氧合，转入ICU后心率170次/min，血压85/54 mmHg，血氧饱和度34%，神志不清。予以紧急行气管插管、呼吸机辅助通气，逐渐上调至呼气末正压(PEEP)=18 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)=100%，潮气量(Vt)=220 mL，呼吸频率(RR)=45次/min，平台压(Pplat)=40 cmH2O，血氧饱和度仍仅72%左右，并逐渐出现血压下降、代谢性酸中毒、高乳酸血症，血气离子分析显示：PH 7.10，PaCO276 mmHg，PaO234 mmHg，乳酸(Lac)5.4 mmol/L，经深镇静、肌松剂、肺复张等治疗手段亦无效，血管活性药(去甲肾上腺素)的剂量逐渐增高至3 μg/(kg·min)，少尿。

1.2 方法 考虑存在ECMO治疗指证，予以进行ECMO治疗，采取静脉-静脉模式(V-VECMO)。静脉引流端选取右侧股静脉，插管型号Fr=19，动脉回输端选取右侧颈内静脉，插管型号Fr=15。插管成功后连接生理盐水预充的ECMO离心泵(Maquet Rotaflow)，初始转速6 000 r/min，血流量4.8 L/min，气流量4 L/min，FiO2100%。 转流成功后下调呼吸机参数至PSV模式， FiO260%,PS=18 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，最终维持血氧饱和度90%～94%之间。经上述治疗后，患者心率逐渐下降至105次/min左右，血压逐渐回升，血管活性药剂量逐渐下降至0.8 μg/(kg·min)左右，尿量增多，血乳酸在迅速上升至10.3 mmol/L后缓慢下降至2.2 mmol/L左右。ECMO及呼吸机参数调整见表1，氧合指数变化见图1。

2 结 果

经ECMO支持治疗9 d后，呼吸机参数较前逐渐下降，床旁胸片提示，双肺渗出逐渐吸收，双肺透过度较前明显改善，存在脱离ECMO的可能，为及早脱机，防止出现随ECMO支持时间延长所产生的致命并发症，予以尝试脱离ECMO，具体方法为暂停气流量，上调呼吸机参数至压力控制通气(PCV)模式，FiO2100%, PC 28 cmH2O,PEEP 10 cmH2O，观察1 h后，SpO2可维持于95%左右，心率、血压较前无明显变化，血流动力学平稳，考虑可以脱机。予以暂停ECMO，拔除股静脉及颈内静脉导管，缝合插管处皮肤后压迫30 min止血。脱离ECMO后继续呼吸机辅助通气，27 d后脱离呼吸机，最终痊愈出院。随访患者，活动耐力良好，CT显示双肺透过度良好，仅双肺尖及近胸壁处可见少许纤维条索影。住院期间所有细菌培养结果均为阴性。

表1 ECMO前后呼吸机及ECMO参数

注：2-18,3-27，表示分别使用呼吸机和脱呼吸机前后的数据参数。

图1 ECMO治疗期间氧合指数(PaO2/FiO2)变化

3 讨 论

ARDS是ICU中的常见疾病。据统计，美国每年死于ARDS的病例高达14万例，其中重度ARDS的病死率更是高达80%[1]。而且由于高呼吸机条件带来的呼吸机相关性肺损伤(VILI)，导致大部分存活者生活质量下降，每年的医疗费用是健康人群的2～4倍。根据2012年柏林ARDS新定义的推荐，对于应用肺保护性通气策略、俯卧位通气、高频振荡通气及吸入NO、小剂量糖皮质激素治疗无效的重度ARDS患者，可以考虑使用体外膜肺氧合(ECMO)技术[2]。

随着生物相容性好的管路、膜肺的发明及离心泵技术的不断进步，ECMO在呼吸支持中起到越来越重要的作用。但由于1979年发表于美国医学协会杂志(journal of american medical association,JAMA)[3]上的一篇前瞻性随机对照试验中，应用ECMO治疗的患者群体并未显示出生存率上的收益，尽管该试验有重大的缺陷，如对于ECMO治疗组未采用保护性肺通气策略，仍然给予大潮气量通气，不限制平台压，未让肺充分休息，但还是导致了ECMO呼吸功能支持的停顿，出现了“失去的二十年”。1994年类似的研究分析了40例重症ARDS行ECMO治疗的30 d生存率，尽管已经开始显示出降低病死率的趋势，但由于病例数太少，与常规治疗方法相比，差异仍无统计学意义[4]。直至2003年的SARS等大规模群体流行病的爆发流行，由于对常规治疗无效，而ECMO在救治常规方法无效的重度ARDS上显现出无可替代的优势，ECMO对于呼吸功能的支持才重新开始发展。此时，得益于危重症医学的发展、保护性肺通气策略的实施，应用ECMO治疗的重度ARDS患者逐渐收到良好的效果，病例也不断增多。2009年发表在Lancet杂志上的前瞻性随机对照试验(CESAR)[5]，180例患者根据1：1的比例接受ECMO或常规机械通气治疗。结果显示，ECMO组患者的病死率显著降低，此后的多篇文章均显示出类似的结果。于2009年全球爆发的H1N1肺炎，ECMO发挥了巨大的作用，挽救了众多患者的生命，但由于本身行ECMO治疗的患者危重程度与行传统机械通气的无可比性，因此若未对患者群体进行均衡，病死率往往无差异，需均衡后方可显示出患者的治疗效果[6,7]。2012年国际体外生命支持组织(ELSO)发布的数据显示，在过去的10年内，利用ECMO行呼吸功能支持的比率逐年增高[8]，ECMO已经成为行呼吸功能支持的一种不可或缺的治疗手段。

本例患者为入院48 h后出现的新发肺炎，CT显示为双肺多叶段磨玻璃样浸润影，不沿肺门走行，患者无心功能不全的表现，尽管无病原学支持，但仍是院内获得性病毒性肺炎的可能性大。患者发病凶险，根据柏林ARDS的诊断标准，转入时已经是重度ARDS，且组织严重缺氧，酸中毒，循环受到抑制，血流动力学不稳定，器官低灌注，治疗上必须迅速逆转乏氧，而吸入NO、俯卧位通气、高频振荡通气等治疗手段往往不能立刻奏效。因此，未根据ARDS六步法逐一尝试，而是直接采取了ECMO迅速提供足够的氧供。另一方面，尽管采取的是VV-ECMO，无直接循环支持功能，但由于氧供改善后可迅速扩张肺动脉，降低右心后负荷，从而间接增加了左房回心血量，改善了心排血量，也间接起到了部分循环支持的作用，因此，可以迅速稳定血流动力学。

需明确的是，ECMO仅能增加氧供，减少肺负担，本身对原发疾病无任何治疗作用，且随着时间的推移，其严重并发症的发生率越来越高。尽管继续ECMO支持可能让患者更加受益，但必须权衡其与严重并发症之间的利弊[9]。本病例于接受ECMO治疗后，出现了血小板的进行性下降，分析原因可能是由于膜肺对血小板的吸附破坏作用造成的，且在脱离ECMO前2 d开始出现了插管部位的出血，经外科措施仍无法有效止血，但在脱离ECMO后，由于血小板很快回升，出血自然停止。由于脱离ECMO时呼吸条件仍相对较高，因此，最后仍出现了双肺尖、胸壁下等非重力依赖部位的纤维条索影，但根据时间的推移，复查CT亦显示条索逐渐吸收，这也从一个侧面验证了肺保护性通气策略对ARDS的治疗作用。

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