不同数量空心螺钉治疗股骨颈骨折的疗效及术后股骨头坏死危险因素分析▲

黎裕明 黄宗贵 戴 海 庞俊峰 刘会江 王 华

(1 广西南宁市第一人民医院，南宁市 530001；2 广东省中山大学附属第一医院，广州市 510080)

不同数量空心螺钉治疗股骨颈骨折的疗效及术后股骨头坏死危险因素分析▲

黎裕明1黄宗贵1戴 海1庞俊峰1刘会江1王 华2*

(1 广西南宁市第一人民医院，南宁市 530001；2 广东省中山大学附属第一医院，广州市 510080)

目的比较两枚及三枚空心钛镙钉在治疗新鲜股骨颈骨折上的疗效差异，同时分析不同骨折类型对预后的影响。方法新鲜股骨颈骨折行空心钉内固定术患者133例，分为A组(两枚空心螺钉)75例，B组(三枚空心螺钉)58例。对比分析两组间手术时间、术中术后出血量、X线暴露次数、住院时间、骨折愈合时间、术后下地负重活动时间、并发症发生率、术后患侧髋关节Harris评分。分析患者术后股骨头坏死与置钉数量及股骨颈骨折Garden分型的相关性。结果133例患者中125例获得长期随访，随访时间20～36个月。两组患者住院时间、骨折愈合时间、围手术期并发症发生率、末次随访髋关节Harris评分、股骨头坏死率等方面差异无统计学意义(P>0.05)；与B组相比，A组手术切口小、手术时间短、术中术后出血少(P<0.05)。股骨颈骨折内固定置钉数量与术后股骨头坏死无显著相关性，股骨颈Garden骨折分型与术后股骨头坏死显著相关，Ⅲ型及Ⅳ型术后发生股骨头坏死率明显升高。结论微创经皮空心螺钉是治疗股骨颈骨折的有效方法，两枚空心钉内固定具有创伤小、放射暴露少、总出血少等优点。术后股骨头坏死率与空心螺钉置钉数量无明显相关性，与股骨颈Garden骨折分型密切相关。

股骨颈骨折；空心螺钉内固定；股骨头坏死；危险因素；疗效

股骨颈骨折是老年人群常见的创伤性疾患，发病率约占全身骨折的3.6%[1]。随着社会老龄化进程及交通意外事故增多，其发病率逐年攀升，严重威胁患者的身心健康。股骨颈骨折的治疗目前多采用空心加压螺钉内固定系统，其临床疗效满意，术后骨折愈合率显著提升[2]。目前多数学者认为，股骨颈骨折常规采用三枚空心螺钉内固定。然而生物力学研究显示，两枚钉可以获得与三枚钉相同的固定效果，且操作简捷[3]。为此，本文回顾性分析我院2006年1月至2013年1月分别使用两枚或三枚空心螺钉固定治疗股骨颈骨折的围手术期并发症及远期效果，以印证两枚螺钉治疗股骨颈骨折的可行性和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2006年1月至2013年1月因新鲜股骨颈骨折于我院行空心钉内固定术的患者，如果患者为病理性骨折、有感染性病灶、已有股骨头坏死或长期服用激素者，则给予排除。共纳入133例，其中125例获得随访，分为A组(两枚空心螺钉)71例，男28例，女43，年龄(65.3±4.6)岁；B组(三枚空心螺钉)54例，男22例，女32，年龄(64.1±4.2)岁。其中GardenⅠ型22例，GardenⅡ型38例，GardenⅢ型46例，GardenⅣ型19例。两组间性别、年龄、骨折类型、分布、合并症等差异无统计学意义(P>0.05)。患者一般资料详见表1。

表1 两组空心螺钉内固定患者术前临床资料对比

1.2 手术方法 所有患者术前常规患肢皮牵引，内科辅助治疗并存疾病，将手术及麻醉风险降至最低。所有患者均在骨折后7 d内完成手术。两组手术采用全麻或持续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，C臂X线透视下调整骨折复位满意后，常规消毒铺巾。

1.2.1 两枚空心螺钉组 将患者置于骨科牵引床，X线透视下闭合复位股骨颈骨折，C臂正侧位透视均显示股骨颈骨折对位、对线良好后，在股骨转子下4 cm处选定进针点，沿股骨颈的轴线并贴近股骨距钻入第一枚空心螺钉导针，正侧位透视满意后，于其上方1.2 cm处贴近前方并与其平行钻入第二枚空心螺钉导针，于其上方1.2 cm处贴近后方并与其平行钻入第三枚空心螺钉导针，三枚导针呈倒三角型分布。测量其长度后置入7.3 mm松质骨加压螺钉至股骨头关节软骨面下0.5 cm，拔除导针，再次透视确定骨折对位、对线良好，内固定螺钉位置满意。

1.2.2 三枚空心螺钉组 将患者置于骨科牵引床持续牵引并轻度外展、内旋闭合复位。要求尽可能恢复股骨距完整性，并通过X线正侧位来确定。在股骨转子下4 cm处选定进针点，沿股骨颈的轴线并贴近股骨距钻入第一枚空心螺钉导针，正侧位透视满意后，于其上方1.2 cm处贴近中部并与其平行钻入第二枚空心螺钉导针，二枚导针呈倒平行分布。测量其长度后置入7.3 mm松质骨加压螺钉至股骨头关节软骨面下0.5 cm，拔除导针，再次透视确定骨折对位、对线良好，内固定螺钉位置满意。

1.3 术后处理 术后1 d拔出伤口引流，并锻炼股四头肌等长收缩，踝关节屈伸活动，术后2 d拍摄患侧髋关节正位及蛙氏位X线片，评价骨折复位的质量及内固定的位置，术后2周扶双拐免负重下床活动髋膝关节，术后6～8周依据X线片显示骨痂生长情况，扶柺活动，此后依据骨折愈合情况逐渐负重活动。在骨折完全愈合前不盘腿或侧卧。

1.4 评价指标 记录患者手术时间、术中术后总出血量、手术切开长度、X线暴露次数、术后下床活动时间、围手术期并发症、骨折愈合时间、骨折愈合率、股骨头坏死率及远期随访末次髋关节Harris功能评分，疗效标准：优≥90，良80～90，可70～79，差<70。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料采用x±s表示；分析两组间性别、年龄、骨折类型、手术时间、总出血量等。组间计量比较采用t检验，组间定性资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 两组患者住院时间、负重时间、骨折愈合时间、围手术期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后股骨头坏死率差异无统计学意义(P>0.05)，提示股骨颈骨折内固定置钉数量与股骨头坏死发生率无显著相关性。A组手术切口小、手术时间短、X线暴露少、总失血量少，与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效对比

2.2 股骨头坏死危险因素分析 分析空心螺钉置钉数量及股骨头坏死分型与术后股骨头坏死的相关性，结果发现股骨颈Garden骨折分型与术后股骨头坏死显著相关，Ⅲ型及Ⅳ型术后发生股骨头坏死率明显升高(P<0.05)。

2.3 并发症 并发症发生率方面，A组有7例骨折不愈合、6例股骨头坏死，B组8例骨折不愈合、8例骨头坏死，均采用人工髋关节置换术；A组5例、B组5例发生浅表切口感染、愈合不良，给予VSD负压吸引等处理后愈合良好。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比 (n)

2.4 髋关节恢复情况 所有患者进行了为期1年以上的随访，术后随访时间(26.2±3.6)月。两组患者均获得了良好的骨折愈合率，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Harris评分评估髋关节功能恢复情况，A组Harris髋关节功能评分与B相比差异无统计学意义[(88.7±5.5)vs(89.6±4.9)]。A组髋关节功能优良率：优66.8%，良27.1%，可6.1%，差0%；B组髋关节功能优良率：优69.4%，良25.8%，可4.8%，差0%。

3 讨 论

老年股骨颈骨折是常见的髋部骨折，其临床发病率呈逐年上升趋势[4]，保守治疗需长期卧床，易诱发褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，死亡率极高。并且保守治疗难以维持复位后骨折的对位，容易出现骨折分离而影响愈合。早期手术内固定治疗能够促进患者早期下地活动，提高生活质量，降低死亡率和病残率，因而成为广大骨科医师的共识。

空心钛螺钉是治疗股骨颈骨折的常用内固定，具有螺距大、螺纹深、抗旋转能力强等优点，内固定后能有效地维持骨折端的稳定，同时螺钉对骨折端有持续加压功能，将作用于股骨头的应力分解为使骨折移位的内翻切力和使骨折相嵌插稳定的动态持续压缩力，避免了骨折端的分离；骨折端的持续压缩力在局部产生微动并刺激骨折端成骨作用，能有效促进骨折愈合。相对空心钛螺钉内固定系统而言，髋关节置换手术创伤大、手术费用高昂、股骨头假体寿命有限，患者在后续的生活中可能存在二次翻修的风险。

空心螺钉数量的选择方面，目前大多数学者主张采用三枚空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折[5]。然而Walker等[3]进行的生物力学研究显示，三枚空心加压螺钉与二枚相比并不能明显的提高固定的稳定性。何晓君等[6]对二枚与三枚空心加压螺钉固定股骨颈骨折进行生物力学相关研究，结果显示Pauwels角30°、50°时采用二枚与三枚空心加压螺钉固定股骨颈骨折后，两组手术在应力条件下发生股骨颈剪切移位、分离移位、下沉移位、扭转移位等综合性移位无显著性差异；Pauwels角70°时使用二枚与三枚空心钛螺钉固定手术间的生物力学有统计学意义，但对于Paulwels的股骨颈骨折不推荐使用空心螺钉内固定手术。本研究发现采用二枚空心螺钉和三枚空心螺钉治疗股骨颈骨折的临床疗效，如骨折愈合率、股骨头坏死率及髋关节功能恢复方面差异均无统计学意义。

此外，研究发现股骨颈的空间有限，股骨颈纵径男性平均为3.13 cm，女性平均为2.70 cm，其横径男性平均为2.40 cm，女性平均为2.17 cm，股骨颈前面平坦，后面光滑而凹陷[7]；而目前临床常用的空心加压螺钉直径为7.3 mm。因而，二枚空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折有诸多优势：①由于股骨颈横截面积有限、空心螺钉直径较粗，因而同时置入三枚螺钉对股骨颈血运及骨质破坏严重，骨折愈合受影响；两枚螺钉减少了骨质破坏、降低了血运破坏、降低了股骨头坏死率，从而有利于骨折愈合；②同时置入三枚空心螺钉困难较高、螺钉间容易碰撞，两枚螺钉具有更大的操作空间、手术相对容易、手术时间短、麻醉相关风险降低；③两枚螺钉可以减轻患者的经济负担。

股骨头坏死是股骨颈骨折主要的、最严重的并发症，其发生率较高，严重影响患者生活质量及生存期。除对比分析三枚螺钉与两枚螺钉内固定的临床疗效外，本文尚研究了空心螺钉置钉数量及骨折Garden分型与术后股骨头坏死的相关性。虽然广大学者认为三枚螺钉按倒“品”字形排列较两枚螺钉能够提供最稳定的固定结构[8]，并且Nilsson等[9]认为股骨颈骨折内固定的有效性与股骨头坏死有明确相关性。然而本研究显示三枚螺钉和两枚螺钉组术后股骨头坏死率差异无统计学意义。Toh等[10]研究发现，股骨颈骨折愈合的主要影响因素为骨折复位质量、螺钉位置，而螺钉的数量对临床疗效基本不产生影响。究其原因可能是：①既往生物力学研究证实，三枚螺钉与两枚螺钉固定股骨颈骨折方面不存在显著性生物力学差异；②股骨颈骨折术后绝大部分患者需要卧床或不负重长达12周以上，而两枚螺钉足够维持患者不负重行走或功能锻炼时骨折端的力量对抗。此外尚有相关研究和类似报道：如Lykke等[11]曾对三枚Ullevaal螺钉内固定及二枚Hansson针内固定治疗股骨颈骨折进行前瞻性及随机性研究，指出二者在住院时间、并发症发生率、死亡率、术后疼痛或行走能力、内固定早期失败率以及骨折不愈合率上无显著性差异，而两枚螺钉组减少了对股骨颈的钻孔损伤从而降低了股骨头坏死率。Parker等[12]通过对5个共包括4 925例病人的随机对照研究进行Meta分析，结果没有证据表明三枚比两枚螺钉固定更有优势。高迪等[13]研究发现三枚螺钉和两枚螺钉术后并发症发生率、末次髋关节Harris评分方面无显著性差异，两枚螺钉手术操作相对简便，因而能缩短手术时间。

既往研究认为Garden分型是股骨颈骨折术后发生股骨头坏死的重要因素，不同分型者血运损伤情况不一致，骨折严重者血运损伤严重，术后发生股骨头坏死的概率也高[14]。Lee等[15]对116例股骨颈骨折患者行空心螺钉内固定，所有患者经过两年以上的随访，发现有移位的GardenⅢ型和Ⅳ型术后发生股骨头坏死的几率明显升高。本研究亦发现股骨颈骨折Garden分型与术后股骨头坏死显著相关，Ⅲ型及Ⅳ型术后发生股骨头坏死率显著升高。

综上所述，微创经皮空心螺钉是治疗股骨颈骨折的有效方法，两枚空心钉内固定具有创伤小、放射暴露少、总出血量少等优点，是临床操作的理想选择。术后股骨头坏死率与空心螺钉置钉数量无明显相关性，与股骨颈Garden骨折分型密切相关。

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Theclinicaleffectofinternalfixationbytwoorthreecannulatedscrewsforfemoralneckfractureandtheriskfactorspredictingfemoralheadnecrosis

LIYumin,HUANGZonggui,DAIHai,PANGJunfeng,LIUHuijiang,WANGHua

(theFirstpeople′sHospitalofNanningCity,Nanning,GuangxiProvince, 530001;FirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity, 58ZhongshanSecondRoad,Guangzhou,GuangdongProvince, 510080)

ObjectiveTo investigate and compare the clinical outcome of internal fixation by two or three cannulated screws for femoral neck fracture, and analyze the risk factors for femoral head necrosis after internal fixation.Method133 patients receiving cannulated screw fixation for fresh femoral neck fractures were divided into two groups. Among them, 75 cases in group A were fixed by two screws, 58 cases in group B were treated by three screws. The medical data including demographic data, operation time, blood loss, frequence of X-ray exposure, duration of hospitalization, time to union, complication rate, Harris hip joint functional score were recorded. The correlation between garden classification and femoral head necrosis was analyzed too.Results125 of 133 patients were followed up for 20-36 months. No differences were observed between two groups in hospital stay, time to union, perioperative complication rate, harris hip joint functional score, femoral head necrosis rate (P>0.05). Patients in group A had less invasive incision, shorter operation time, less blood loss compared with those in group B (P<0.05). The number of cannulated screw was not significantly associated with femoral head necrosis, while Garden classification (P=0.012) was significantly associated with femoral head necrosis. Femoral neck fractures of type Garden Ⅲ and Ⅳ were more susceptible to femoral head necrosis.ConclusionPercutaneous internal fixation with cannulated screws was an effective treatment for femoral neck fracture, and fixation with two screws has the advantages of less invasiveness, radiation exposure, bleeding, and so on. Garden classification, but not the number of screws is shown to be related to femoral head necrosis.

internal fixation, cannulated screws, femoral neck fracture, femoral head necrosis, Garden classification

国家自然科学基金(合同号：NO. 81401840)

黎裕明(1978～)，男，学士，主治医师，研究方向：脊柱外科的临床与基础.

R 683.42

A

1673-6575(2014)06-0681-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.03

2014-09-20

2014-11-15)

*通讯作者