单边靶点穿刺分期灌注骨水泥经皮椎体成形术治疗伴椎体内裂隙征之骨质疏松性胸腰椎骨折

刘加元 李业成 刘守正 张成亮 吴新铖

(江苏省沭阳县人民医院脊柱外科，沭阳县 223600)

单边靶点穿刺分期灌注骨水泥经皮椎体成形术治疗伴椎体内裂隙征之骨质疏松性胸腰椎骨折

刘加元 李业成 刘守正 张成亮 吴新铖

(江苏省沭阳县人民医院脊柱外科，沭阳县 223600)

目的通过改进微创经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)的操作方法，探讨PVP治疗伴椎体内裂隙征(intravertebral cleft，IVC)的骨质疏松性胸腰椎骨折的临床疗效。方法采用单边靶点穿刺及分次分期灌注骨水泥的PVP技术治疗伴IVC征的胸腰椎骨折26例，测量术前、术后2 d及末次随访时疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、椎体前缘高度比值及后凸角(Cobb角)的变化，并进行比较，评估该方法的临床疗效。结果26例患者均获6～12个月随访。本组手术时间30～45 min，骨水泥注射量3～7 mL，平均4.5 mL。VAS评分、ODI评分、椎体前缘高度比值以及Cobb角术前与术后相比均有明显改善(P<0.05)。但术后2 d及末次随访以上四项指标相比无明显统计学差异(P>0.05)。发生骨水泥渗漏6例(23.1%)，其中椎间盘渗漏2例，椎体前缘渗漏2例，侧方渗漏1例，椎管内渗漏1例，未出现神经损伤及肺栓塞等严重并发症。结论通过单边靶点精确穿刺及分次分期灌注骨水泥的PVP技术可明显减轻伴IVC征骨质疏松性胸腰椎骨折患者的胸腰背痛，并能部分复位，改善后凸畸形，具有创伤小、疗效好等优点，并可有效减低骨水泥渗漏发生率。

经皮椎体成形术；椎体内裂隙征；骨质疏松性胸腰椎体骨折

随着人口老龄化，因骨质疏松引起的胸腰椎骨折成为危害老年人健康的常见疾病。椎体内裂隙(intravertebral cleft，IVC)征由Maldague等[1]在1978年首次报道，因患者存在椎体内空腔和椎体动态不稳而导致胸腰背部剧烈疼痛，非手术治疗效果不佳甚至因长期卧床而导致全身状况恶化，而开放手术往往因骨质疏松导致内固定失败，经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治疗伴IVC征骨质疏松性胸腰椎骨折的有效方法。我院自2010年10月至2013年3月采用单边靶点穿刺及分次分期灌注骨水泥的PVP技术治疗该类患者26例，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院采用PVP治疗伴IVC征骨质疏松性椎体骨折26例患者临床资料，术前详细采集病史并常规检查X线平片、动力位片、CT、 MRI以及双能骨密度仪测定骨密度等。伴IVC征的骨质疏松性胸腰椎骨折的纳入标准：①有明显定位相对确定的胸腰背痛病史，查体部位与影像学表现一致，但无脊髓神经根压迫症状；②X线平片可见椎体不同程度的压缩，椎体内透亮区，呈半月形或内陷形[1，2]；③X线动力位片显示开合征(即过屈位片裂隙减小，而过伸位片裂隙增大)，提示椎体内不稳定；④CT显示骨折椎体内有空气征；⑤骨折椎体MRI T1加权像呈低信号，T2加权像及脂肪抑制像呈高信号；⑥骨密度平均T值均小于-2.5，提示椎体存在骨质疏松。入选本组病例26例均为单椎体骨折，其中男9例，女17例，年龄62～88岁，平均73岁；骨折部位：T62例，T71例，T81例，T102例，T113例，T126例，L15例，L23例，L31例，L42例。胸腰背痛病史10 d至6个月，平均1.5个月。26例中16例有轻微外伤史，10例无明确外伤史。

1.2 手术方法 手术均在介入中心数字减影C型臂X线机下进行。俯卧术台，胸腹部垫“U”形垫使腹部悬空。标记棘突连线。透视下标记伤椎椎弓根投影，标记穿刺进针点(上胸椎采用椎弓根旁侧入路，胸腰段采用经椎弓根入路)。如椎体内裂隙偏于椎体的一侧，则由裂隙明显侧穿刺，如位于中央，则两侧均可穿刺。手法按压伤椎棘突处，使脊柱过伸以达到复位的目的。常规消毒铺巾，1%利多卡因穿刺点局麻，穿刺进针点皮肤切一长约3～4 mm皮肤切口，透视引导下靶点穿刺(如裂隙靠近上终板，则穿刺偏上；如裂隙靠近下终板，则穿刺偏下)，置入导针，沿导针置入工作套管。轻轻撬拨工作套管，以工作套管为杠杆，再使伤椎复位。准备骨水泥，分次分期灌注骨水泥。拉丝前期骨水泥(液态骨水泥)低压向裂隙内灌注，液态骨水泥将沿重力在裂隙内弥散。将工作套管后退至裂隙后缘，再将拉丝期(糨糊状)骨水泥以中等压力下灌注至裂隙内。将工作套管退至椎体后缘前2～3 mm处，将少量拉丝晚期(胶冻状)骨水泥推入穿刺通道空腔，封堵穿刺通道。反复正侧位透视，确认骨水泥填充满意或发现骨水泥外渗则停止注射。待骨水泥发热凝固后拔除工作套管，敷贴覆盖切口，手术结束。

1.3 术后处理 术后卧床监护4 h即可下床活动，住院1～2 d即可出院，给予口服钙尔奇D、骨化三醇、静脉用密固达(唑来膦酸)等药物抗骨质疏松治疗。术后3个月、6个月、1年分别复诊。

1.4 观察和评价 测量术前、术后2 d及末次随访时VAS评分、ODI、椎体前缘高度比值及Cobb角的变化。椎体前缘高度比值=(伤椎前缘高度值/伤椎相邻上下椎体前缘高度平均值)×100%。从临床症状及影像学观察两方面来评估PVP治疗伴IVC征的骨质疏松性胸腰椎骨折的临床疗效。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析，所有数据以(x±s) 表示，计量资料采用重复测量资料的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

26例患者均获6～12个月随访。本组26例均为单椎体，手术时间30～45 min，骨水泥注射量3～7 mL，平均4.5 mL。术后胸腰背痛明显缓解，VAS评分、ODI和Cobb角较术前降低，椎体前缘高度比值较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。但术后2 d及末次随访以上四项指标相比无明显统计学差异(P>0.05)。详见表1。发生骨水泥渗漏6例(23.1%)，其中椎间盘渗漏2例，椎体前缘渗漏2例，侧方渗漏1例，椎管内渗漏1例，但未出现神经损伤及肺栓塞等严重并发症。举例见图1～图5。

表1 伴IVC征胸腰椎骨折患者手术前后指标变化 (x±s)

图1 诊断为T12椎体骨折并椎体内裂隙征，术前正侧位片显示T12椎体压缩，椎体内透亮区，呈半月形或内陷。

图2 术前CT显示骨折椎体内空气征

图3术前MRI T2加权像呈高信号

图4 术后X正侧位片显示椎体前上缘骨水泥弥散好，充盈满意，骨水泥无渗漏，骨折部分复位，Cobb角改善。

图5 术后CT显示骨水泥弥散好，穿刺通道亦封堵。

3 讨 论

骨质疏松性胸腰椎骨折是危害老年人健康的常见病，约10%的骨质疏松性椎体骨折患者伴发IVC征[3，4]，以老年女性多见，常较单纯的骨质疏松性椎体骨折患者疼痛症状剧烈。

3.1 发病机制 其发病机制仍有不确切性，争论较多。自1978年Maldague等首次报道IVC征以来，引起学者高度关注，并提出两种主要机制：①椎体缺血坏死机制：Maldague等[1]报道10例IVC征患者，对其中1例进行了组织学活检，发现原先已没有成骨细胞的板层骨小梁之间形成新的编织骨，提示骨坏死；同时骨髓内正常细胞被细颗粒状水肿间质组织代替，提示骨缺血后修复的过程，因而提出骨缺血坏死是IVC征的形成机理。②生物力学机制：伴发IVC征的胸腰椎骨折大多发生在胸腰段，与该部位位于相对固定活动少的胸椎和活动较多的腰椎移行部承受载荷较大有关。Kim等[4]分析67例IVC征患者，其中81%发生在胸腰段。本组26例患者，其中11例发生在T12和L1椎体。因此认为力学机制是造成IVC征的机制之一。再者，骨质疏松的严重程度与IVC征的发生率呈正相关[5]，骨密度越低，发生IVC征的几率越大。骨质疏松患者椎体内骨小梁数量明显减少，发生骨折后，使本来数量较少的骨小梁进一步减少，而且缺乏修复能力，形成椎体内空腔及椎体内不稳定，从而失去载荷能力，也充分证明了生物力学因素是引起IVC征的重要机制。

3.2 治疗方法及操作要点 根据其损伤机制，伴发IVC征的骨质疏松性椎体骨折患者的治疗目的就是阻止骨坏死的进展和重建骨折椎体的稳定性。保守治疗往往难以达到以上目的，而且随着卧床时间的延长，不但引发长期卧床引起的并发症，而且进一步加重骨质疏松，形成恶性循环。而开放手术又因患者年老体弱，难以耐受开放手术引起的创伤，骨质疏松的椎体也易导致内固定物的失败。因此，PVP和PKP成为治疗IVC征的主要手段[6]。但伴IVC征的骨折椎体的周壁以及终板的破裂或缺损，灌注骨水泥出现较高的渗漏率。Ha等[7]比较非IVC组和IVC组骨水泥渗漏率后认为，IVC组的骨水泥渗漏率高达75%，而非IVC组为32.6%，二者有明显差异。同时，IVC征或者常常因为骨水泥灌注不足而疗效不好。因此，采用PVP治疗IVC征既要减少渗漏，也要增加骨水泥灌注。为了达到以上目的，我们对PVP技术治疗IVC征操作上进行以下几个方面的改进：①俯卧术台，轻轻按压伤椎棘突，以达到体位复位，恢复后凸畸形。②单边靶点穿刺：单边穿刺相对双边穿刺具有创伤小、手术时间短等优点，只要骨水泥弥散超过中线，疗效与双边无差异，因此单边穿刺是安全可行的。为了增加骨水泥弥散，应做到靶点穿刺(即空腔中心穿刺)。如果空腔靠近上终板，则穿刺应靠上；如靠近下终板，则穿刺靠下；如空腔在椎体前方，则穿刺应靠前。因此，术前应仔细查看影像学表现，确定空腔位置，在透视引导下精确穿刺。③工作套管置入应用骨锤轻轻敲入，防止手法置入过程中的晃动而引起工作套管外围松动留下裂隙。④工作套管置入后向终板塌陷的相反方向轻轻撬拨，使塌陷终板部分复位并进一步改善后凸畸形。⑤使用精细钻头或活检钳取出少许骨组织送活检，本组病理报告均提示为骨组织炎性改变。⑥骨水泥分期分次灌注：如椎体周边完整，则先向空腔内低压(凭手感)注射拉丝早期(液态)骨水泥，液态骨水泥会流向前缘空隙处，增加其弥散。注射压力低于静脉压，则骨水泥不会进入血管而引起血管内渗漏。暂停注射，后退工作套管至空腔后缘待骨水泥至拉丝中期(浆糊状)再继续注射，此时体内骨水泥因体温较周围环境温度高而处于拉丝晚期或已凝固，起到屏障作用，因此注射拉丝中期骨水泥相对安全，由椎体后缘向椎体空腔内可注射足量骨水泥。⑦穿刺通道封堵：椎体空腔内注射完成后，再次后退工作套管至椎体后缘，将少量拉丝晚期(胶冻状)骨水泥注射至穿刺通道遗留的空腔内。骨水泥注射完毕，转动工作套管，防止椎弓根渗漏，待骨水泥发热凝固后拔除工作套管。通过上述改进，既增加了骨水泥弥散和注射量，而且减少渗漏。本组渗漏率为23.1%，较Ha等[7]报道的75%明显降低，较Peh等[8]报道的55%～79%的骨水泥渗漏率亦有明显减少。

总之，精确单边靶点穿刺，骨水泥分次分期注射等操作改进的PVP技术是治疗伴IVC征骨质疏松性胸腰椎骨折的有效方法，可明显改善疼痛、恢复椎体前缘高度和后凸畸形，并可减少骨水泥渗漏，具有创伤小、疗效好、安全可靠等优点。

[1] Maldague BE,Noel HM,Malghem JJ.The intravertebral vacuum cleft:a sign of ischemic vertebral collapse[J].Radiology,1978,129(1):23-29.

[2] Theodorou DJ.The intravertebral vacuum cleft sign[J].Radiology,2001,221(3):787-788.

[3] Lane JI,Maus TP,Wald JT,et al.Intravertebral clefts opacified during vertebroplasty:pathogenesis,technical implications,and prognostic significance[J].Am J Neuroradiol,2002,23(10):1642-1646.

[4] Kim DY,Lee SH,Jang JS,et al.Intravertebral vacuum phenomenon in osteoporotic compression fracture:report of 67 cases with quantitative evaluation of intravertebral instability[J].J Neurosurg,2004,100(1 Suppl Spine):24-31.

[5] Stabler A,Schneider P,Link TM,et al.Intravertebral vacuum phenomenon following fractures:CT study on frequency and etiology[J].J Comput Assist Tomogr,1999,23(6):976-980.

[6] 吴爱悯,倪文飞,池永龙.椎体内裂隙征的形成机理、影像学特征及其手术治疗[J].脊柱外科杂志,2012,10(1):56-59.

[7] Ha KY,Lee JS,Kim KW,et al.Percutaneous vertebroplasty for vertebral compression fractures with and without intravertebral clefts[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(5):629-633.

[8] Peh WC,Gelbart MS,Gilula LA,et al.Percutaneous vertebroplasty:treatment of painful vertebral compression fractures with intraosseous vacuum phenomena[J].Am J Roentgenol,2003,180(5):1411-1417.

微创医学技术信息动态

“试管婴儿之父”去世

在早期的研究中，科学发现兔的卵细胞在试管中能够与精子结合，于是罗伯特·爱德华兹试图开发针对人类的相同技术。

1968年，在剑桥大学的实验室中，他第一次目睹了生命在子宫之外形成——体外授精之后5～6天发育出了人类囊胚。“我永远不会忘记那一天，我在显微镜下看到培养皿中出现了一些有趣的物体.”爱德华兹曾经回忆说。

马丁·约翰逊(Martin Johnson)是爱德华兹的学生，他说：“爱德华兹是个非凡的人，他改变了很多人的人生。他不只在科学上富有远见，还拥有很强的沟通能力，能向社会大众说明他所从事的科学事务，他是这个领域的伟大先驱。他的同事、学生、家人和许许多多得到他帮助而有子女的人，都将深深怀念他。”

爱德华兹因此获得了2010年诺贝尔生理学或医学奖。当时爱德华兹因为太过虚弱无法前往斯德哥尔摩接受诺贝尔奖，由他的妻子露丝代领。诺贝尔奖评委在颁奖后说，全世界大约有10%的夫妇遭受不育症的折磨，这一切都随着体外受精技术的问世得到了解决。

Unipedicularfractionalstagedpercutaneousvertebroplastyinthetreatmentofpatientswithosteoporoticthoracolumbarvertebralbodyfracturecomplicatedwithintravertebralcleft

LIUJiayuan,LIYecheng,LIUShouzheng,ZHANGChengliang,WUXincheng

(DepartmentofSpineSurgery,People'sHospitalofShuyang,Shuyang223600,Jiangsu,P.R.China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty(PVP) in the treatment of osteoporotic thoracolumbar vertebral body compression fractures combined with intravertebral clefts by improving the surgery′s operation method.MethodsTwenty-six patients with osteoporotic thoracolumbar vertebral body fracture complicated with intravertebral clefts underwent unipedicular fractional staged PVP. VAS, Oswestry Dysfunctional Index(ODI), Cobb angle, and height of the injured vertebra were evaluated preoperatively, 2 days postoperatively, and the final follow-up separatively, and a comparison among three different times was made to assess the therapeutic efficacy of the improved PVP.ResultThe duration of follow-up ranged from 6-12 months. The operation time ranged from 30-45 minutes, the bone cement injection volume averaged 4.5 mL (range, 3 to 7 mL). VAS, ODI, height of the injured vertebra, and Cobb angle were significantly improved after operation (P<0.05), but no statistical difference was detected between the 2 days postoperatively and the final follow-up results (P>0.05). Six bone cement leakage were recorded, with a rate of 23.1%, including 2 cases of intradiscal leakage,2 cases of anterior vertebral leakage, 1 case of lateral leakage, and 1 case of intraspinal leakage. No spinal cord iatrogenic injury or pulmonary embolism was recorded.ConclusionUnipedicular fractional staged PVP can obviously decrease the thoracolumbar pain, partially relocate the fracture, improve kyphosis, and effectively attenuate the incidence of bone cement leakage, with benefits of less trauma and excellent effect.

Percutaneous vertebroplasty; Intravertebral cleft; Osteoporotic thoracolumbar vertebral body fracture

刘加元(1972～)，男，本科，主任医师，研究方向：脊柱外科。

R 687.3

B

1673-6575(2014)01-0057-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.19

2013-11-20

2014-01-17)