Nesbit法联合前列腺尖部剜除治疗高危良性前列腺增生症的临床探讨

李 峰 刘 正 赵军辉

(广西中医药大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

Nesbit法联合前列腺尖部剜除治疗高危良性前列腺增生症的临床探讨

李 峰 刘 正*赵军辉

(广西中医药大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

目的探讨Nesbit法联合前列腺尖部剜除治疗高危良性前列腺增生症患者的安全性、疗效及其应用价值。方法回顾性分析采用Nesbit法联合前列腺尖部剜除治疗40例高危良性前列腺增生症患者临床资料。结果全组40例均手术顺利，手术时间60～80 min，平均手术时间(71.0±3.5)min。术后随访6个月， 2例失访，前列腺症状评分(IPSS)由术前(24.6±4.3)分降至术后(7.6±1.3)分，生活质量评分(QOL)由术前(4.9±1.2)分降至术后(2.1±0.6)分，最大尿流率(Qmax)由术前(5.6±1.8)ml/s升至术后(21.6±2.2)ml/s，剩余残余尿(RUV)由术前(182±18.5)mL 降至术后(18.3±3.1)mL，4项指标与术前比较差异均具有统计学意义(P<0.01)。结论Nesbit法联合前列腺尖部剜除具有疗效确切、安全性高、手术时间短、并发症少的优点，尤其适用于高危良性前列腺增生症患者，且相对简单易学，便于临床推广应用。

高危良性前列腺增生；前列腺尖部剜除；Nesbit法

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常见疾病，发病率在我国呈上升趋势[1]。据北京城乡40岁以上临床前列腺增生流行病学调查显示，城市男性中40～49岁发病率为10.2%，50～59岁为17.8%，60～69岁为30.5%，70岁以上为50%[2]。高龄(70岁以上)或并发一种以上重要器官、系统严重病变及功能损害的良性前列腺增生者，临床上称高危良性前列腺增生[3]。随着泌尿外科微创技术的发展，目前经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗良性前列腺增生症的金标准[4，5]。但对于高龄或合并严重心脑肺疾病的高危BPH患者，TURP仍具有一定的潜在性危险[6]。为探究治疗高危BPH患者适宜的微创治疗方法，降低高危良性前列腺增生患者手术风险和减少术后并发症的发生，使术后达到更满意的效果，我院自2012年6月至2012年12月采用TURP中的标准方法Nesbit法联合前列腺尖部剜除法治疗高危BPH患者40例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例BPH患者，年龄71～90岁，平均年龄(78±3.6)岁。40例患者均出现明显膀胱刺激症状或尿路梗阻症状，病程5～10年，均无电切手术史。合并有高血压病25例，冠心病9例，心律失常6例，脑血管病变4例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病6例，膀胱结石3例，合并两种或以上疾病者10例。直肠指诊(DRE)示前列腺增生Ⅱ度16例、Ⅲ度24例。经B超、MRI、前列腺特异抗原检测、尿流动力学等检查排除前列腺癌、尿道狭窄、膀胱憩室、膀胱肿瘤、神经源性膀胱疾病，术后病理检查均诊断为良性前列腺增生。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对合并有其他系统疾病的患者均请相关专科会诊，制定并实施系统的内科治疗及术前准备，纠正心、脑、肺、肾等重要脏器功能。出现严重的排尿困难、急性尿潴留或肾功能不全者，应施行导尿术。术前血压控制在160/100 mmHg以下，空腹血糖<8.3 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L。有尿路感染者，术前使用有效且无肾毒性的抗生素控制感染。术前无手术禁忌证，术前备血200～400 mL。

1.2.2 手术操作 本组患者均行连续硬膜外麻醉。麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。采用司迈公司生产的等离子双极电切系统，30°观察镜，F26外鞘，电切功率为100W，电凝功率80W，冲洗液为等渗液。连接电切设备，石蜡油润滑尿道后置入电切镜鞘，随镜鞘逐渐深入仔细观察尿道全程、精阜、前列腺各叶形态，进入膀胱后观察膀胱三角区和左右输尿管开口，以及膀胱黏膜有无异常。对合并较小膀胱结石者可使用电切环与镜鞘配合夹取出尿道，对于合并较大膀胱结石者可行经尿道钬激光碎石后再行前列腺电切。

1.2.3 操作要点 在手术开始时，电切镜下辨认尿道外括约肌及精阜，以点切切开精阜近端尿道黏膜及侧叶远端近精阜处黏膜， 找到增生腺体与外科包膜间隙。此时利用镜鞘沿着前列腺尖部包膜间隙进行剥离，剜除深度约为整个增生腺体的前1/3，剥离完成后顺行切除失去血供的尖部腺体组织。此时，能清晰显示前列腺尖部创面，有利于创造开阔视野，方便电切前列腺主体(后2/3)时做解剖标志辨认，尖部腺体(增生腺体远端1/3)剜除后可避免常规Nesbit法在电切颈部及中部腺体时来回退镜辨认精阜而造成手术时间的延长，同时尖部腺体剜除后可避免盲切而损伤尿道括约肌及其支配神经，防止术后尿失禁等并发症的发生。随后，采用Nesbit法第一、二步分别顺行切除膀胱内或膀胱颈部的前列腺组织和前列腺中部腺体组织。休整创面，创面止血后，用Ellik排空器反复冲洗、排空积存在膀胱腔内的前列腺组织块及血凝块。行排尿通畅实验，留置20～24F三腔导尿管，稍作牵拉，持续膀胱冲洗。

1.3 术后处理 病人在持续等渗液冲洗下返回病房，常规术后护理、吸氧、心电监护，全部患者常规使用抗生素预防感染，持续冲洗1～3 d，冲洗时间及速度取决于出血情况，必要时加用止血药，补液维持电解质平衡，预防并及时处理并发症， 3～7 d后拔除尿管，自行排尿通畅后即可离院。

1.4 观察指标 随访6个月，检查记录术前及术后6个月生活质量评分(QPL)、国际前列腺症状评分(IPSS)、剩余残余尿(RUV)、最大尿流率(Qmax)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用配对t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 本组40例手术时间60～80 min，平均手术时间为(71.0±3.5)min，术中均未输血，术后无低钠血症、电切综合征发生。持续冲洗1～2 d均可见冲洗液变清， 3～7 d拔除三腔导尿管后39例排尿通畅，1例排尿困难再次留置尿管， 5 d后可自行排尿。

2.2 术后随访情况 随访6个月，其中2例患者失访。术后排尿症状均较术前明显改善，前列腺症状评分(IPSS)由术前(24.6±4.3)分降至术后(7.6±1.3)分，生活质量评分(QOL)由术前(4.9±1.2)分降至术后(2.1±0.6)分，最大尿流率(Qmax)由术前(5.6±1.8)ml/s 升至术后(21.6±2.2)ml/s，剩余残余尿(RUV)由术前(182±18.5)mL降至术后(18.3±3.1)mL。详见表1。

表1 术前与术后各项指标比较 (x±s)

3 讨 论

高龄(70岁以上)或并发一种以上重要器官、系统严重病变及功能损害的良性前列腺增生者，临床上称高危良性前列腺增生，而这类患者常存在其他系统疾病，部分患者长期排尿困难可引起上尿路代偿性扩张及肾功能受损，耐受手术能力相对降低，从而增加了手术风险，采取合适的手术方式则显得尤为重要[7]。

TURP技术目前仍是我国治疗BPH的首选术式，但传统TURP术式因容易导致尖部腺体残留，导致术后排尿症状改善不明显[8，9]。同时容易在来回退镜辨认精阜的过程中损伤尿道外括约肌，从而增加术后尿失禁风险。且术中出血不易控制和易发生经尿道切除综合征(TURS)等并发症的危险，其手术适应证及手术时间受到一定限制。尤其对高危良性前列腺增生症的患者来说，技术创新的关键是通过缩短手术时间、减少术中出血来减少对心、肺、脑等功能影响，避免并发症的发生，这些问题为前列腺微创治疗术式提出了创新要求。在使用TURP技术的过程中泌尿外科医生根据临床经验提出不同改进方法，但由于术中出血、灌注液吸收、手术时间严格限制，对全身情况差、腺体较大的高危良性前列腺增生患者临床应用效果仍然不佳，使该技术应用范围受限[10]。2005年，郑少波等[11]提出的前列腺腔内剜除术可完整去除前列腺增生腺体，取得了较好的治疗效果。然而采用腔内逆行整体剜除前列腺增生腺体，对于多数泌尿外科医生来说可能存在较长的学习曲线，特别是在基层医院广泛推广存在一定困难。

Nesbit法被认为是TURP的标准术式，分三阶段进行：①切除膀胱内或膀胱颈部的前列腺组织；②切除前列腺中部腺体组织；③切除前列腺尖部腺体组织。本组患者结合前列腺腔内剜除术优势，在Nesbit法基础上予以创新，采用Nesbit法联合前列腺尖部剜除，先对增生腺体远端1/3进行剜除，随后再采用Nesbit法第一、二步分别切除膀胱内或膀胱颈部的前列腺组织和前列腺中部腺体组织。此方法在完全剜除增生腺体远端1/3后切除失去血供的尖部腺体组织。此时，能清晰显示前列腺尖部创面，方便电切前列腺主体(后2/3)时做解剖标志辨认，而不至于盲切损伤尿道括约肌及其支配神经。同时增生腺体远端剜除后可避免在电切颈部及中部腺体时来回退镜辨认精阜，节省了手术时间。通过术后6个月随访，本组患者术后均取得了较好效果。

综上所述，传统TURP术式易导致前列腺尖部腺体残留，尤其在腺体增生超过精阜平面时，术后排尿症状改善不明显，术中反复退镜辨认精阜易损伤尿道外括约肌引起术后尿失禁的发生，同时手术时间相对较长，出血多，增加了高危良性前列腺增生患者的手术风险。而Nesbit法联合前列腺尖部剜除可较完整剜除前列腺尖部腺体，避免腺体残留，且能清晰显示前列腺尖部创面，有利于创造开阔视野，方便电切前列腺主体时做解剖标志辨认，避免尿道外括约肌的损伤及术后尿失禁的发生，具有疗效确切、安全性高、手术时间短、并发症少的优点，尤其适用于手术耐受性相对较低的高危良性前列腺增生症患者，且相对简单易学，便于临床推广应用。

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ClinicalstudyonNesbitmethodcombinedwithprostateapexenucleationinthetreatmentofhighriskbenignprostatichyperplasia

LIFeng,LIUZheng,ZHAOJunhui

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospital,GuangxiTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanning530023,P.R.China)

ObjectiveTo explore the safety, efficacy, and application value of Nesbit method combined with prostate apex enucleation in the treatment of high risk benign prostatic hyperplasia(HRBPH).MethodsThe clinical data of 40 HRBPH patients treated with Nesbit method combined with prostate apex enucleation were analyzed retrospectively.ResultsAll patients underwent the operation smoothly, and the operation times ranged from 60 min to 80 min, averaging(71±3.5) min. Thirty-eight patients were followed up for a period of 6 months. International Prostate Symptom Score (IPSS) decreased from preoperative (24.6±4.3) to postoperative (7.6±1.3), Quality of Life Score (QOL) decreased from preoperative (4.9±1.2) to postoperative (2.1±0.6), and residual urine volume (RUV) decreased from preoperative (18.2±18.5)ml to postoperative (18.3±3.1)ml, while the maximal urinary flow rate increased (Qmax) from preoperative (5.6±1.8)ml/s to postoperative (21.6±2.2)ml/s, all with statistical significance(P<0.01).ConclusionNesbit method combined with prostate apex enucleation has benefits of determined efficacy, safety, shorter operation time, and less complication. It is especially suitable for the HRBPH patients, and relatively easy to learn for clinical application.

High risk benign prostatic hyperplasia; Enucleation of the prostate apex; The Nesbit method

李峰(1971～)，男，硕士，主任医师，研究方向：泌尿系统疾病。

R 697.3

A

1673-6575(2014)01-0034-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.11

2013-10-28

2014-01-15)

*通讯作者