内镜治疗Dieulafoy病1例并文献复习

何天湖，代剑华，周倩，彭贵勇

罕少见病例

内镜治疗Dieulafoy病1例并文献复习

何天湖，代剑华，周倩，彭贵勇

Dieulafoy病；内镜；诊断；治疗

患者，女，69岁，因间断呕血伴黑便5 d入院。5 d前无明显诱因出现呕鲜红色血液，并伴有黑便，外院行胃镜检查提示“食管贲门交界处出血”，给予抑酸、止血、补液等对症处理，症状不能缓解。为进一步明确诊断并治疗遂来我院就诊，门诊以“消化道出血”收入院。既往体健，无饮酒及服用非甾类药物史，否认高血压、乙型肝炎等病史。入院后查体：T 37℃, P 98次/min，R 20次/min，BP 96/70mm Hg，体质量40kg。贫血貌，皮肤巩膜无黄染及蜘蛛痣，心肺腹均正常。实验室检查：血WBC 7.21×109/L，Hb 75 g/L，HCT 23.7%，PLT 167×109/L。电解质：钾离子3.97 mmol/L，钠离子142.00mmol/L，氯离子104.90mmol/L，钙离子1.90mmol/L，尿素氮6.7 mmol/L，肌酐53.0μmol/L，ALT 11IU/L，AST 21U/L，总蛋白56.00g/L，白蛋白31.70g/L，总胆红素8.70μmol/L，心肌酶谱：正常。血型鉴定+交叉配血：RH血型鉴定RH(D)，ABO血型鉴定O，血型单特异性抗体鉴定：抗体筛查阴性。传染病四项均阴性。入院后急查胃镜所见：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，无静脉曲张。贲门闭合良好，胃腔内中等量新鲜血液，影响观察，所见胃底黏膜光滑，胃角形态正常。胃窦黏膜光滑，蠕动正常。幽门圆形，开闭自如。十二指肠球部黏膜光滑，未见糜烂、溃疡。反复冲洗后见胃体上段前壁大弯侧见一约0.4 cm隆起，底部见一线形血液喷出，术中予以2枚钛夹夹闭，冲洗后未见明显活动性出血(图1、2)。内镜诊断：Dieulafoy病。术后继续给予抑酸、补液等治疗。术后3d正常进食，观察无再出血表现，大便转黄后出院。

图1 胃体见活动性出血

图2 2枚钛夹闭合创面

讨论胃部恒径动脉破裂而引起的出血性疾病称为Dieulafoy病，是引起急性上消化道出血的原因之一，发生率约为1%～2%，以出血量大，病情凶险，病死率高为主要特点[1]。发生以近端胃最多见，80%～95%的病灶位于小弯侧贲门下6 cm以内，其次为十二指肠(约15%)、结肠(约2%)可见，也有报道该病发生于食管、小肠、支气管者。男性发病率是女性发病率的2倍以上，老年人约占发病患者的90%以上，尤其是高发于伴有心肺功能及慢性肾功能不全的高龄患者，其间又以服用NSAID类、阿司匹林、华法林等药物患者多发[2，3]。

Dieulafoy 病临床起病突然，无明显征兆，以间歇性、反复性呕血或柏油样便为主要表现，严重者可出现失血性休克。早先因为对该病缺乏认识，病死率可高达80%以上[4]。70%以上的Dieulafoy 病患者可以在胃镜下明确诊断，镜下可见病灶呈浅表性凹陷、糜烂、溃疡，缺损处有血管显露，表面有血凝块附着，伴有动脉搏动性或呈喷射样出血；偶见伴有搏动性出血的小血管突出于正常黏膜表面。有时部分患者在活动性出血时，由于胃内大量积血或血凝块掩盖病灶，内镜难以发现出血部位；较小的病灶即便在出血停止时行胃镜检查，也易于被忽视，因此，部分患者可能需要反复行胃镜检查方可发现出血病灶。Dieulafoy 病诊断时应注意与食管静脉曲张破裂出血、贲门撕裂综合征、出血性胃血管扩张、溃疡合并出血等相鉴别。

失血性休克和多器官功能衰竭为Dieulafoy 病死亡的主要原因。既往外科手术曾是Dieulafoy 病的一线治疗方法，包括近端胃大部切除术和局部楔形切除术，但术后出血易复发[5]。随着内镜技术的发展及器械的更新，目前内镜治疗止血成功率达90%以上，使病死率从最初的80%降低至8.6%[6]。主要方法有：(1)微波或热探头凝固治疗；(2)注射治疗；(3)套扎或止血夹治疗[7，8]。每种治疗方法根据病变程度及位置各有优劣，文献报道相对于内镜热凝及注射治疗，套扎或止血夹治疗操作简单，有更高的成功率。止血夹治疗适用于血管显露性病变出血，1次治疗不成功，可多次重复，直至止血满意[9，10]。套扎治疗操作相对简单，而且内镜前端有透明帽，检查时可使胃内视野更清晰，治疗时病变黏膜被吸进内镜顶端透明帽后套扎，止血效果肯定，术后7 d左右套扎环脱落，结扎部位黏膜表面形成溃疡，多用于食管—胃结合部、胃体后壁近贲门处的病变，直径小于1.0cm 的病变。多种方法联合治疗的再出血率低于单一方法治疗。对于内镜治疗失败而又不能耐受外科手术者，选择性腹腔动脉造影可作为必要的补充诊断，发现病灶的同时行胃左动脉栓塞，可作为特别治疗手段，适合于支气管Dieulafoy 病活动性出血。文献报道Dieulafoy病再出血发生率为9%～40%，且单一治疗的再出血率高于联合治疗，再出血时内镜仍为治疗首选[11，12]。

1 Chaer R, Helton WS. Dieulafoy’s disease[J].Am Coll Sur，2003，196(2):290-296.

2 Alshumrani G, Almuaikeel M. Angiographic findings and endovascular embolization in Dieulafoy disease: a case report and literature review[J].Diagn Intervent Radiol，2006，12(3):151-154.

3 Pathan NF, El-Fanek H. A 70-year-old man with episodes of upper gastrointestinal bleeding[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130(2):27-29.

4 Sai Prasad TR, Lim KW, Lim KT, et al. Bleeding jejunal Dieulafoy pseudopolyp: capsule endoscopic detection and laparoscopic-assisted resection[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(4):509-512.

5 Alva S, Abir F, Tran D. Laparoscopic gastric wedge resection for Dieulafoy’s disease following pre-operative endoscopic localisation with India ink and endoscopic clips[J].JSLS，2006，10(2):244-246.

6 Baxter M,Aly EH.Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and management[J].Ann R Coll Surg Engl，2010，92(7):548-554.

7 Iacopini F, Petruzziello L, Marchese M, et al. Haemostasis of Dieulafoy’s lesion by argon plasma coagulation[J].Gastrointest Endosc，2007，66(1):20-26.

8 王纪东，李文平，陈晓燕，等.胃镜下金属夹联合黏膜内注射治疗Dieulafoy病38例临床疗效分析[J].中国医药导报，2011，8(14)：166-167.

9 热合曼，古丽巴哈尔.胃底Dieulafoy病伴消化道出血一例[J].临床误诊误治，2011，24(z1)：45.

10 胡杨，阳学风，吴清，等.介入治疗Dieulafoy病致上消化道出血的临床研究[J].中国现代医生，2009，47(31)：138-139.

11 Marangoni G, Cresswell AB, Faraj W, et al. An uncommon cause of life-threatening gastrointestinal bleeding: 2synchronous Dieulafoy lesions[J].J Paediatr Surg，2009，44(2):441-443.

12 张红光.内镜下诊治Dieulafoy病12例分析[J].疑难病杂志 ，2009，8(12)：749-750.

400038 重庆，第三军医大学西南医院全军消化病研究所

彭贵勇，E-mail:pgy63@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.036

2013-09-25)