以药养医机制对医院合理用药的影响及对策

刘尚举，武志昂

沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110016

为了进一步促进我国医疗卫生的发展，政府将市场机制引入了卫生领域，允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品，按药品的批发价加价进行销售，所得收益全部归医院所支配，用来弥补医院经费的不足。有数据统计，我国公立医院的支出中，政府投入只占7%，有的三甲医院甚至仅占3%[1]。我国医药卫生投入机制的现状导致药品收入渐渐成为医疗机构收入的主要来源，以药养医机制最终被政府默认，成为今后医改中不得不面对的难题。正是由于利益的驱动，医院和医生的收入与效益挂钩，所以利益最终影响了医生处方行为，影响了医生对药品的正确选择，一些不合理的现象便常常发生。

在新的形势和环境下，探索医疗机构合理用药的新机制、新方法、新模式，更加有效地提高医疗机构合理用药水平，保障人民群众用药安全、有效、经济，是当前医药卫生体制改革的关键环节，直接关系到医药卫生事业的健康发展。本文重点研究以药养医机制对医院合理用药的影响，探索从机制上促进合理用药的对策，为我国相关政府部门提供决策参考。

1 以药养医机制形成的原因分析

1.1 政府对公立医院的投入不足 图1为1990年-2011年我国政府的卫生支出金额，图2为1990年-2011年我国政府卫生支出占财政支出比重。通过图1、图2的数据发现，从1990年起，中国卫生总费用从1990年的187.28亿元增长到2011年的7378.95亿元。与此同时，政府卫生支出占财政支出比重却没有同步增加，有时甚至呈下降趋势，比重最低至4.12%。从1990年至2002年，政府卫生支出占财政支出的比重不断下降。2007年起，政府对医疗卫生的支出和政府卫生支出占财政支出比重年年创历史新高，政府对医疗卫生的支出年增长率超过20%。

图1 1990年-2011年我国政府的卫生支出金额Fig1 Government expenditure on health in 1990-2011

图2 1990年-2011年我国政府卫生支出占财政支出比重Fig2 Public financing of health expenditure in 1990-2011

改革开放前，我国的医疗卫生事业主要由国家财政负担，政府通过计划和行政手段来规范医疗机构的医疗行为。改革开放后，国家对医疗卫生等事业重视程度有所下降，相对减少了政府财政补助，同时医疗机构逐步市场化，导致药品、医疗服务成本上升，最终增加了普通百姓的经济负担。目前，政府对公立医院的投入严重不足，医疗服务价格受物价的限制，而医院要维持自身日常运营、建设发展、提高医务人员收入，不得不通过药品销售获得的差价收益来弥补政府财政拨补经费的不足，形成了以药养医的体制。

1.2 我国的卫生总费用及构成不合理 图3为1978年-2011年我国卫生总费用及构成情况，由此可以看出，1978年至2011年，中国卫生总费用从110.21亿元增加到24268.78亿元，卫生总费用占GDP份额由3.02%增长到5.15%，人均卫生总费用由11.5元增长到1801.2元。从卫生总费用构成来看，在二十世纪七八十年代，政府财政投入占医院总收入的30.0%以上，但是到2000年这一比重下降至最低的15.0%。在1978年至2001年，个人卫生支出比例一直在增加，从最少的20.3%增加到最高比例达60.0%，政府和社会的卫生支出一直在下降。从2002年开始，个人卫生支出逐步下降，到2011年占总支出的34.9%。在此期间，政府和社会支出又在上升。

我国卫生总费用占GDP的比重很低，不管是和发达国家相比还是发展中国家比较，我国的政府投入都属于中低水平[2]。国家财力有限，没有更多的财政支出用于发展公立医院，因此由于政府财政补助的不足，公立医院财政显得异常紧张，导致了公立医院的正常运行面临严重阻碍，无法保证正常的生存和发展。由于财政补助的缩减，医院只能通过向患者收取费用以弥补经费不足，残酷的现状迫使医院走向了以药养医的道路，医院通过药品的收入补偿自身的正常发展。最终导致医院趋于市场化，社会公益性减弱，盲目追求利益，导致医疗资源浪费和医疗成本上升，进一步加重了财政、企业和消费群体的医疗负担，进一步使得财政投入不足，形成恶性循环。

1.3 医疗机构补偿机制不合理 从表1可以看出，公立医院医疗收入和药品收入共占了总收入的90%左右，其中药品收入占医院总收入的40%以上，是财政补助收入的四五倍。从表2也可看出，政府投入虽然在不断增加，但截至到2011年，财政补助依然不到10%。同时，国家经过多次药品调价，药品收入所占比例有所下降，但是下降幅度不大。

我国目前执行的医疗收费标准没有体现医务人员付出的应有价值，不利于调动医务人员的积极性，这种失衡的局面导致医务人员心里有失落感，容易受到医药企业销售代表金钱的侵蚀，发生不同程度的过度医疗，以致出现不合理用药问题。公立医院和综合医院药品收入所占比重接近医院总收入的一半，利益的驱动加大了患者药费的开支。国家为了降低药价，降低医院收入的药品比重，减轻患者的经济负担，让患者享受优质医疗服务出台了一系列措施，在某种程度上取得了积极的效果，但以药养医问题尚未彻底解决。

图3 1978年-2011年我国卫生总费用及构成情况(引自《中国卫生统计年鉴》)Fig3 Total health expenditure and its components in 1978-2011

表1 2004年-2011年我国公立医院收入构成情况(万元)Tab1 Components of public hospitals’ income in 2004-2011(10 thousand Yuan)

2 以药养医机制对医院合理用药影响

2.1 以药养医机制对医院用药导向的影响 我国现行的政策，各医疗机构可以在药品进价的基础上加价出售药品，所获利润作为该医疗机构的补偿收入。医疗机构的药房占据我国药品零售市场份额的80%以上，药品生产企业为了吸引医疗机构采购自己的药品，抬高药品出厂价格。同时，国家为了抑制药价实行药品集中招标采购的措施，但是执行的效果不佳。在现行以药养医的医疗体制下，医疗机构为了获得更高的收益，为取得高额利润而选择采购价格高的药品，获得了巨大的利益，毫无疑问，高价药的中标增加了患者的医药支出，也加重了医保支付的负担，导致了“看病贵”。

2.2 以药养医机制对医师用药行为的影响 医生是医院的主体，具有处方权。以药养医机制强化了医生的利益驱动，诱发了医疗行业的不正之风，阻碍了增加医疗服务行业的健康发展；以药养医机制影响了医生的行为，医生利用自己手中的处方权寻求不正当利益，甚至因为收受贿赂导致犯罪。医生为了完成医疗机构收入的任务、为了自己的利益，忽视了行业的准则，公然违反疾病治疗的基本原则，不合理用药，重复用药、滥用高价药品的行为时有发生，不但加大了患者的经济负担，影响了患者的身体健康，还破坏了医生群体在百姓心中的形象，在社会上造成了恶劣的影响，使得医患矛盾更加突出。

2.3 以药养医机制对行业监管行为的影响 国家对药品价格进行了限制，但是由于药品的特殊性，价格的弹性系数较低，企业通过虚报生产成本的方式提高药品定价。药品作为一种特殊商品，一般人群无法获得药品的重要信息，这就形成了信息的不对称,政府在信息上处于劣势，并且缺少专门评审人员和行之有效的约束机制，没有切实发挥监管职能，使得药品降价最终无法落实。此外，医疗机构在与医药公司博弈过程中处于垄断买方地位，在与患者博弈时，医疗机构又成为垄断卖方。政府对于这种现象，监管的手段、方法有限，目前还没有找到更加有效的具体措施，政府机构逐渐被医药产业链上的企业所控制，无法有效监管医院终端的用药过程及用药行为。

2.4 以药养医机制对药品营销行为的影响 以药养医机制对药品营销行为影响的结果集中表现在药品价格虚高、不公平竞争扰乱市场秩序、医药企业销售代表贿赂医生等。医生拥有处方权，开什么药医生具有主动权，如果医生因为利益违背职业道德，就会滥用权力，与医药代表联合在一起，传递给患者不合理、不正确的药品信息，造成使用不该用的、价格高的药物，恶化了医患关系，浪费了医药资源，耽误了患者的病情，造成了一系列不合理用药的严重问题。

2.5 以药养医机制损害了医院药师参与合理用药的积极性 医疗机构中的药学人员也是经过学习和培训的专业技术人员，医院中通常以药品销售差价收入补偿药事成本，却忽略了药学技术人员的服务价值，使药师的专业技能得不到施展，也得不到普遍认可。在当前的医疗收费项目中，医生、护士都有相应的诊查费、护理费补偿其专业服务，而药学人员在工作中除了承担药品的调剂、咨询服务，还提供药物监测、药学保健等更加专业的技能服务，却没有为药学人员设立相应的收费项目，忽视了药事服务的价值。药师的工作没有得到应有的激励，参与合理用药的积极性不高，不利于卫生资源的合理分配和患者用药安全的保障[3]。

3 以药养医机制对医院合理用药影响的对策

3.1 建立健全更加合理的药品价格形成机制 药价虚高主要是国家的制度不科学，一直没能实现资源的优化配置，没有根本的从体制上解决问题[4]。目前，我国实施药品最高零售价制度。政府在制定药品最高零售价时，一般很少实地调研和核算成本，政府审批药品价格时缺乏科学依据。另外，由于药品价格信息严重不对称，政府监管部门、医疗机构、患者对药品价格监督较为困难。因此，药品价格管理是一个体制性的问题，应制定更加科学、合理、透明的药品价格形成机制。

一是完善成本价格的确定方法。利用药物经济学原则，成立专家小组合理确定药品社会平均成本。二是提高药品定价的民主化、专业化和透明化。在药品定价过程中要广泛调研，形成政府组织、专家参与、社会监督的政府定价组织体系，坚持公平、公正、公开的原则，提高药品定价的科学性。三是定价程序透明。政府要制定科学、合理、有效的规章保证定价程序的有效实施，通过专家论证会、价格听证会、网络征求意见等方式增加定价过程的透明度。四是对药品分类管理。对于处方药全部由政府定价，对于专利药政府应适当控制鼓励企业自主研发，对于市场竞争激烈的药品则由市场定价。通过政府综合配套改革，建立公平竞争的药品定价体系，让药品最真实的价格体现出来。

3.2 建立健全更加合理的政府财政投入机制 要从根本上扭转以药养医的补偿机制，就要采取多种有效的措施，根据实际情况对医疗服务收费价格做出适当调整，逐年增加政府对医疗机构的财政投入，通过各种措施完善医院补偿机制，坚持公立医院的公益性。政府财政部门要逐年加大对医疗机构的资金投入，加强监管，提高资金使用效率，使公立医院成为非营利性组织，彻底改革以药养医体制。一是加大政府资金投入力度，逐步增加政府卫生投入占经常性财政支出百分比，积极引导其他社会资本投入。二是转变机制，提高资金运作效率，改革投入机制，提高财政资金的运作效率，保证资金使用的安全、规范、有效。三是对基本医疗保险基金进行增值管理，结合目前社保基金在我国的金融市场上面临的困境，在低风险、高收益、高流性等原则下进行恰当的投资组合，找出更好的投资策略，在较小的风险下得到更大收益[5]。

3.3 建立健全更加合理的补偿机制 2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，意见中明确提出设立药事服务费作为改革以药养医的重要手段。设立药事服务费在医药体制改革背景下具有现实意义[6]。从药事管理学的管理思路出发，应该推行按照医药分开管理模式，医疗服务的收入与开支应与药品独立出来，医疗服务过程中发生的亏损应该由收取医疗服务收费来补偿，而医疗机构中药品在经营环节发生的成本则由药学部门的通过收取药事服务费用补偿。药事服务费的设立可以补偿药事成本，还可以促进医药分开，改变以药养医机制，有利于完善公立医院补偿机制，有利于公立医院更加公益性和福利性；此外，设立专门的药学服务收费能体现药房工作人员专业价值和技术服务，清晰划分药师职能和责任，促进药师为患者提供更加优质和全面的服务。《意见》虽然明确提出了设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，但是效果还不十分理想，还处于试点探索阶段。因此，有关部门要制定详细的实施方案和可操作性强的具体政策，对收取药事服务费的标准、流程、管理等方面制定严格的管理制度，让药事服务费收取简便、高效、规范、合理。

3.4 逐步推行医药分业制度 逐步推行医药分业制度是解决以药养医机制的根本出路。逐步推行医药分业制度，对医师和药师各自负责和相应的职业活动作出规范，医师通过自己的专业职责和技能对患者进行诊断、治疗，有权根据患者症状提供开处方、开检查等医疗服务，药师则专职于根据医师的处方调配药品，审核医师处方、参与临床用药指导、提供药学保健等药事服务。医药分业的具体表现形式是医院不设门诊药房，只设住院部药房，门诊患者凭医师处方，自主选择社会药店购药。医药分业也有利于体现医疗机构中药房药学人员的技术作用和价值，提高药学服务的水平。药学服务是执业药师的准则之一，通过提供药物治疗，保护患者的健康和生命；为满足医疗保健需求，药师应与医师、护士共同努力，使有限的人力和物力资源达到最佳利用，以最少的成本得到最好的治疗效果，确保患者用药的有效性和经济安全[7]。

医药分业制度的设立和实施，直接切断医生与药品销售者的利益链条，也就有效中断了药品推销员给医生通过利益输送促进药品销售的途径。一是改革医保制度，增加社会医保定点药店，把更多的符合条件的药店进入医保体系，方便患者自主选择药店。二是健全药品流通体制，鼓励大型药品流通企业的发展，优化资源配置，降低药品流通成本。三是加大资金保障，政府应该加大对公立医院的财政投入，保障公立医院的正常运行，科学合理调整医疗技术服务收费标准和财政补助核算方法。四是对药品流通和零售行业加强政策支持，鼓励企业自身发展，引导企业在市场经济环境下公平竞争，为百姓营造安全、廉价的购药市场。

发挥临床药师在医院合理用药中的专业技术作用，医院临床药师熟悉药物动力学、药剂学、药物化学、药效学等，提供药品的相关信息，监控药物治疗，促进合理用药。临床药师还可以运用药物经济学理论与方法为医院用药经济上起指导作用。医生掌握疾病的诊断和治疗，临床药师掌握药物的属性，二者相互搭配取长补短，共同保证临床合理用药。充分发挥药师的作用，不但有利于提高临床用药水平，维护患者的用药安全，还有利于卫生体制的落实，促进医疗事业健康和谐发展。国际上医药学界认为，药品的不良反应事件28%至56%是可以预防的，这就需要医务人员协同努力，积极发现不安全因素，但起主导作用的是医院药师，没有药师的参与及努力，就不可能实现合理用药[8]。建立临床药师制，符合我国的国情，符合医学和药学教育发展的方向，在促进医疗机构合理用药、提高医疗机构服务质量、保护患者的用药安全方面有重要的现实意义，在推动医疗机构全面建设、更好地服务于患者、深化医药卫生体制改革方面具有深远的历史意义。

4 结语

本文结合我国医疗机构现状和数据全面分析，运用有关理论，分析出以药养医机制的弊端，以数据说明以药养医机制对合理用药的影响。作者在查阅大量文献和了解国家相关政策法规的基础上，结合自己的工作经验和我国医疗机构面临的实际情况,针对以药养医对合理用药的影响，探索从机制上解决合理用药的科学、合理的对策，该论文可为我国相关政府部门提供决策参考，为今后以药养医机制的改革提供理论支持。

[1] 石晓宇. 加大财政投入终结“以药养医”时代[J]. 现代商业, 2010, 17: 158.

[2] 高强. 卫生事业的改革与发展报告[OL]. 中国网. h ttp: //www. china. com. cn/chinese/PI-c/932068. htm. 2005-08-04.

[3] 中国药学会医院药学专业委员会, 中国医院协会药事管理专业委员会, 中华医学会临床药学分会, 等. 医改进行时—我国医院药学发展专家共识[J]. 药品评价, 2014, 11(12): 8-12.

[4] 熊平. 中国药品流通体改革与创新研究——药价虚高问题解决路径探索[D]. 云南: 西南财经大学, 2007.

[5] 周绘蓝. 基本医疗保险基金管理探究[J]. 商业时代, 2008, 21: 79-80.

[6] 史录文. 药事服务费, 吹响公立医院改革号角[J]. 药品评价, 2010, 7(2): 4-5.

[7] 杨舒杰, 陈晶. 论我国医药分业的必要性及其策略[J]. 中国医药导报, 2008, 5(22): 108-109.

[8] 吴永佩, 颜青, 李喜西. 论临床药师制建设[J]. 中国临床医学杂志, 2010, 19(6): 386-389.