某院2011-2013年临床营养药的应用分析

黄学娣，彭天忠，胡小玲，严毅，唐莉华

1.南昌市中西医结合医院药剂科，江西 南昌 330003；2.南昌市洪都中医院内二科，江西 南昌 330006

肠内营养(enteral nutrition, EN) 与肠外营养(parenteral nutrition, PN) 药目前广泛应用于临床，自从20世纪60年代引入我国以来[1]，其临床应用价值逐渐升高，对治疗危重患者尤为重要。某院为一家三甲综合性医院，编制床位600张，开设有呼吸科、神经内外科、微创科、普外科、骨科、妇产科、心血管科、内分泌科、消化科、肿瘤科、重症监护科等十九个临床科室。为了解某院最近几年EN 与PN的使用情况，为临床合理用药提供依据，对某院 2011-2013年EN 和PN的应用情况进行分析与评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本资料来源于某院HIS系统提供的数据，将 2011-2013年临床营养药销售额及使用数量进行统计并分析。

1.2 方法 利用微软 excel 对表格数据进行统计及排序，评价药物在临床治疗中的地位。根据WHO推荐的限定日剂量(de f i ned daily dose, DDD)并参考《中国药典》(2010年版) 、《新编药物学》及药品详细说明书确定成人日剂量。用药频度(DDDs)=某药的年消耗量/该药的DDD值，DDDs越大，该药的使用频度越高。限定日费用(destination delivery charges, DDDc)=药品消耗金额/DDD，用于衡量该药品在经济上的被接受程度。药物利用指数(drug utilization index, DUI)＝销售金额排序/DDDs排序，其值反映了用药金额与用药人数是否同步，DUI接近1时，表明同步性较好，反之则差；当DUI＞1时，表明该药性价比较好。

2 结果

2.1 销售金额构成 2011-2013年度肠内肠外营养制剂销售金额构成见表1。

2.2 销售金额及排名 2011-2013年各类制剂销售金额及排名见表2。

2.3 DDDs和DDc值 2011-2013年各营养制剂的DDDs和DDC见表3。

2.4 DUI值 2011-2013年各营养药DUI值见表4。

3 分析与讨论

3.1 肠内肠外营养药销售金额构成 由表1可知，某院肠外营养药(PN)占据了绝对优势，2012、2013年都占98.9%。这反映了医生对肠内营养药(EN)的重要性还未充分认识，对长期肠外营养的潜在危险(如胃肠道功能减退、增加感染机会等)还未给予足够重视。另外可能是某院仅有肠内营养混悬液(TPF，商品名：能全力)1种制剂，不能满足各类特殊患者(肿瘤、糖尿病等)的临床需要，从而限制了肠内营养药的使用。与PN相比，对于某些危重患者，EN的重要性不仅在于能提供足够的能量，它还具有维持和改善肠道黏膜细胞结构与功能完整性的作用，能够防止肠道细菌和内毒素移位引发的败血症，改善预后，在钠潴留、维持营养状态方面，EN优于PN[2]，并且实施EN所需的技术和设备要求低，应用更为安全、有效。

表1 2011-2013年肠内肠外营养制剂销售金额构成Tab1 Proportion of PN and EN's consumption sum

表2 2011-2013年各类营养制剂销售金额及排名Tab2 Consumption sum of the nutrition medicines and their orders during 2011-2013

表3 2011-2013年各营养制剂的DDDs和DDCTab3 DDDs and DDC of the nutrition medicines during 2011-2013

表4 2011-2013年各营养药DUI值Tab4 DUI of the nutrition medicines during 2011-2013

3.2 肠外营养药的应用趋势 由表2、3、4可见，从PN药物销售金额增长数量上看，谷氨酰胺类增加最多，2013年较2011年增加300多万元。从销售增长率上看，PN药物年增长率均在25%左右。同种药物的单价变化不大，故其DDC值也改变很小，不同品种PN 药物间的 DDC 值则差异较大，如2种适用型氨基酸DDC最小，仅15元/日左右；其次是注射用脂溶性维生素Ⅱ，2013年为42.91元/日；DDC最大的是平衡型氨基酸，2013年已达到274元/日。比较 DDDs 排序，脂溶性维生素Ⅱ一直在前2位；另发现排序变化较大的有平衡型氨基酸，从排名第1，跌至第4；30%脂肪乳则从第8跌至第10；谷氨酰胺类制剂的两个品种的使用频率较高，2013年两者排名分列第1和第3位。比较DUI值排序，大部分都接近于1，表明用药金额与用药人数同步性好。平衡型氨基酸2011年为1，2012和2013年降为0.5；而注射用脂溶性维生素Ⅱ和适用型氨基酸则一直大于1，性价比较高，得到医生和患者的信赖。

脂肪乳剂和氨基酸制剂是PN治疗中必不可少的重要成分。脂肪乳剂不但提供热卡和必需脂肪酸，而且本身是等渗的，与氨基酸合用既可减少后者对周围静脉的刺激性，还可提高后者的利用率，起到减少机体蛋白质的消耗，改善氮平衡等的作用。目前，某院应用的脂肪乳剂主要有中长链和长链2种。大量研究表明，在血清廓清和氧化速率上，中链脂肪酸均高于长链脂肪酸；在减少炎性介质的产生、改善氮平衡、促进蛋白质合成、维持细胞膜正常磷脂构成等方面，中链脂肪酸优于长链脂肪酸[4]。氨基酸制剂为机体提供必需氨基酸及蛋白质合成底物，改善机体氮平衡，促进蛋白质合成。某院中长链脂肪乳剂在连年的销售金额方面始终处于前6位。氨基酸类中，平衡型氨基酸销售金额年平均下降率为17.9%，而适用型氨基酸销售额年平均增长率为187%。分析其原因可能有适用型氨基酸可以满足特殊患者(肝肾功能不全)的需要，日均费用较平衡型氨基酸便宜近250元等。

谷氨酰胺(Gln)类药物丙氨酰谷氨酰胺进入人体后，迅速分解出的Gln是人体“条件必须氨基酸”，在减少应激状态下蛋白质分解、促进蛋白质合成、改善氮平衡和维持肠道功能等方面发挥着重要的作用[4]。在临床医生对Gln重要性的深入了解与认同的同时，该类药物亦已广泛应用于临床。但是，笔者在下临床的过程中，发现有大量的医生不按说明书中的要求(输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注)使用，如仅用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液作为载体溶液简单输注。虽然暂时未观察到不良反应，但是营养治疗的有效性值得商榷。经过多次与医生沟通，现在使用情况规范了许多。

从用药安全以及经济学角度分析营养制剂的使用，让患者花更少的钱，得到更好的救治，是当代药学人员工作的重点。在控制用药成本的同时，为了最大限度地给予患者更好的服务。临床药师应该积极参与临床营养支持，协助医师提出合理化给药方案，这种合作有助于医疗质量的不断改进，并有效降低医疗费用。这是临床药师融入临床治疗团队的契机。在有条件的情况下，可开展静脉配制中心(PIVAS)，对所有静配营养用药的医嘱进行审核，遇到不合理医嘱及时与临床医生沟通改正。

[1] 刘宪军, 王玉玲, 裴振峨.肠外营养的并发症及安全应用探讨[J].临床药物治疗杂志, 2010, 8(5): 42-45.

[2] 江华, 罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照研究M eta分析[J]. 中国临床营养杂志, 2002, 10(1): 14-18.

[3] M artin-Pena G, Culebras JM, Hoz-Perales LD, et al. Effects of 2 lipid emulsions (LCT versus MCT/LCT) on the fatty acid compostion of plasma phospholipid: a double-blind random ized trial [J]. JPEN,2002,26(1): 30-41.

[4] 桑剑锋, 吴文溪. 丙氨酰谷氨酰胺二肽的代谢及在肠外营养中的应用[J]. 肠外与肠内营养: 2001, 8(1): 46-50.