开展社区老年患者药学服务的体会

鲁莉,徐蓓

北京市东城区社区卫生服务管理中心海运仓站 北京 100007

社区卫生服务在西方发达国家已有两个世纪的发展历史，世界卫生组织也于1978年要求世界各国将大力发展社区卫生服务作为推进初级卫生保健的重要方法和途径，以达到人人享有卫生保健的健康目标，但社区卫生服务真正全面引入中国是在1997年。近些年来随着医药卫生体制改革的全面推开，基层医疗机构也已更名为社区卫生服务机构，并将逐步实现真正意义上的社区卫生服务。社区卫生服务机构的药师也称为社区药师，社区药师为社区居民提供的药学服务，则相应被称为社区药学服务[1]。伴随着年龄的增长，人群患病率也不断增加，老年患者正成为社区就诊的主要群体，本文就如何针对老年患者的特点来提高社区药学服务水平，改善老年患者的生活质量的问题谈谈体会。

1 社区患者就诊现状

目前我国已进入老龄化社会，社区就医的患者以老年慢性病患者居多，以东城区海运仓社区卫生服务站为例，利用北京市东城区社区卫生服务系统查询数据显示，2013年前来就诊居民25382人次，其中60岁以上老年患者16230人次，占63.9%，老年患者中患高血压10075人次，冠心病7385人次，糖尿病5106人次，脑血管病737人次。

2 当前社区老年患者用药存在问题

老年人是社区就诊患者的主要群体，其心理和生理都处于衰退状态，再加上有些老年患者同时患有多种慢性疾病，所以大多数需要长期服用药物、同时应用多种药物、用药情况复杂。笔者在为本社区就诊的老年患者提供药学服务时发现老年患者在用药过程中主要存在以下问题：①老年患者记忆力减退，若身边缺少年轻人叮嘱容易出现漏服、多服、误服等现象。②部分老年患者文化程度不高，且大多数老年患者视力不好，患有老花眼、白内障、青光眼等，因此很少有人阅读说明书，对于用药监测和药品储藏知识缺乏。③很多老年患者容易偏听偏信，过度迷信新药，贵药，且认为中药无副作用。④老年患者容易凭经验用药，盲目联合用药，用药时间不正确。

3 社区药房发药时需注意的用药指导

用药指导是药学服务工作的一个重要组成部分，药师做好用药指导对患者正确应用药品，使药品发挥最佳效应，减少药品的副作用具有重要作用。笔者针对东城区海运仓社区卫生服务站老年患者常用药总结了以下几个方面的用药指导，供参考。

3.1 药物用法 随着制药技术的不断发展，为了更好地发挥效应，特殊剂型的药物和特殊给药途径的药物不断推出，发药时应指导患者正确掌握用药方法。如缓释、控释及肠溶片(药片上有刻痕的除外)或胶囊等都不得咀嚼、压碎或掰断，宜整粒吞服。由于制剂的不稳定性，少数药品和溶剂分开包装，需用时临时混合，如吡诺克辛钠滴眼液(白内停滴眼液)。一些用于急救的口含片(丸)，应提醒患者将药物放舌下，不宜咽下，不宜饮水，自然融解，如硝酸甘油片、消心痛片、速效救心丸、复方丹参滴丸等。外用药需提醒患者正确给药部位和方法，如开塞露等。一些药物有多种用途，需将何种情况如何使用交代清楚，如云南白药胶囊，一般情况内服，外伤出血必要时可以打开胶囊洒在伤口上外用止血；红霉素眼膏除点眼以外也可外用治疗皮肤感染等。药师将每一种药品发放给患者时要逐一交待使用方法，尤其是老年患者更要细心耐心。

3.2 药物的使用时间

3.2.1 降压药 正常生理状态下，血压的近日节律表现为一个“双峰一谷”的曲线，即夜间2～3时处于低谷，清晨觉醒前后血压迅速增高，上午6～8时和下午4～6时出现两个高峰，然后缓慢下降[2]。心、脑血管卒中患者的发病、死亡大多发生在清晨血压迅速增高的时侯，因此降压药不宜在临睡前服用，避免引起夜间血压过低而增加缺血性脑卒中的机率。可持续作用24h的降压药宜在每天早上服用1次；短效的降压药，如：卡托普利片以清晨1次顿服较好，如清晨1次顿服效果不满意，可在14时左右加服1次[3]。

3.2.2 强心苷类药物 地高辛等对心力衰竭患者的敏感性在凌晨4时最高，强心作用比其他时间高40倍，按常用量使用极易中毒，所以凌晨4时左右给予强心苷类药物要减量。地高辛上午8～10时服用最佳，此时服用生物利用度和效应最大[4]。

3.2.3 他汀类调血酯药 胆固醇的合成受机体节律性调节，在夜间合成旺盛，HMG-COA还原酶作为胆固醇合成的限速酶，在夜间活性强，相应的胆固醇合成旺盛，所以在晚饭后睡前服用他汀类作用更强，因此一般推荐他汀类药物晚上服用[5]。

3.2.4 降糖药 双胍类药物对胃肠道有刺激，最佳服用时间是进餐中，也可在进餐后立即服用。葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同服，未进餐(未进食碳水化合物)时则不宜服用该类药物。磺脲类胰岛素促分泌剂的最佳服用时间是进餐前的20～30m in，患者若在服药后未按时进餐可出现低血糖反应，若在服药后过早地进餐或在餐后服用该类药物，降糖效果不佳。非磺脲类胰岛素促分泌剂最佳服用时间是餐前15m in。噻唑烷二酮类药物的最佳服用时间是在早餐后[6]。

3.2.5 其他 平喘药应在睡前使用，因哮喘多在夜间或凌晨发作，凌晨0～2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺最为敏感，所以治疗哮喘的药物最佳达峰时间在凌晨。铁剂必须在胃酸作用下才易吸收，另铁盐对胃肠道有刺激，并且下午19时服用比上午7时服用，吸收率增加1倍，因此宜晚饭后30m in服用。钙剂每日1次用法的，宜晚上临睡前服用，一日2次的宜分别在清晨和临睡前服用[7]。此外，还要叮嘱患者注意间隔，比如中、西药隔开半小时服；抗菌药与肠道活菌类药品间隔两小时等。

3.3 药物的使用剂量 大部分药品的说明书上书写的药物剂量是克和毫克，患者看不懂，不知具体是多少粒、片，尤其是老年患者服用的药物有时会有些调整，发药时要结合患者的实际情况综合考虑，用简单的语言交代每次的具体用法、用量，必要时写在药盒上。

3.4 药物贮存的交待 一些生物制品如胰岛素、肠道活菌等宜冷藏2～8℃保存；气雾剂应放在凉暗处，避免高温氨茶碱片不可露置空气中，以免变黄失效等。

综上，社区老年患者的药学服务既是社区卫生服务的重要组成部分，也是提高老年患者生活质量的重要内容[8]。药师的用药指导在治疗疾病中起着非常重要的作用，药师应全面提高自身综合素质，更新知识，不断提升，使社区药学服务不断完善。

[1] 巢勤华. 提高社区药学服务水平初探[J]. 药学进展, 2011, 35(3): 122.

[2] 蒲小波. 血压的近日节律与高血压的时间治疗学[J]. 重庆医学, 2009, 38(21): 2748-2749.

[3] 梁芝萍, 丁萌. 临床用药切勿忽视时辰药理[J]. 华北国防医药, 2009, 21(5): 28-29.

[4] 张文. 时辰药理及用药时间[J]. 中国医药导报, 2006, 3(29): 130.

[5] 袁莉娟, 刘爱民. 时辰药理学与合理用药[J]. 首都医药, 2009, 6: 28-29.

[6] 汪永宏. 药房发药需注意的用药指导[J]. 安徽医药, 2010, 9(14): 1085.

[7] 吴巧生. 利用时辰药理指导合理用药[J]. 中国医院用药评价与分析, 2008, 8(9): 709-710.

[8] 杜继东. 如何提高社区老年患者药学服务质量[J]. 天津药学, 2012. 2: 46-47.